Содержание
Идея выявить рак по простому анализу крови — задолго до появления симптомов — звучит почти как медицинская фантастика. Однако в последние годы мультираковые тесты раннего выявления из области экспериментов перешли в клиническую практику. Тест Galleri от компании GRAIL уже доступен в США и проходит масштабные испытания в Великобритании. Cancerguard от Exact Sciences получил статус прорывного устройства от FDA. Но насколько оправданы надежды, которые возлагают на эти технологии? В этой статье разберемся, как работают новые тесты, что показывают клинические исследования, и почему врачи пока не спешат заменять ими привычные маммографии и колоноскопии.
Как работает жидкая биопсия
В основе мультираковых тестов лежит технология жидкой биопсии. Когда опухолевые клетки погибают в результате апоптоза или некроза, фрагменты их ДНК попадают в кровоток. Эта так называемая циркулирующая опухолевая ДНК несёт в себе характерные молекулярные подписи рака.
Наиболее перспективным маркером считается метилирование ДНК — эпигенетическая модификация, при которой к цитозиновым основаниям присоединяются метильные группы. Паттерны метилирования специфичны для каждого типа ткани и радикально меняются при злокачественной трансформации. Алгоритмы машинного обучения анализируют их в образце крови и определяют, присутствует ли в организме раковый сигнал. Более того, по характеру метилирования можно предположить, в каком органе зародилась опухоль — это называется определением источника сигнала.
Концентрация циркулирующей опухолевой ДНК в крови здорового человека чрезвычайно мала — обычно менее 10 нанограмм на миллилитр плазмы. Современные методы секвенирования нового поколения позволяют выявить один мутантный фрагмент ДНК среди десяти тысяч нормальных. Тест Galleri использует целевое бисульфитное секвенирование, которое преобразует неметилированные цитозины в урацилы, сохраняя метилированные участки. Затем нейронная сеть сравнивает полученную картину с эталонными профилями более чем 50 типов рака.
Что показывают клинические исследования
В октябре 2025 года компания GRAIL представила результаты исследования PATHFINDER 2 — крупнейшего интервенционного испытания мультиракового теста в США. В нём участвовали более 35 тысяч человек старше 50 лет без клинических подозрений на рак.
Добавление теста Galleri к стандартному скринингу груди, шейки матки, толстой кишки и лёгких увеличило выявление рака более чем в семь раз. Среди 23 161 проанализированных участников раковый сигнал был обнаружен у 216 человек, а у 133 из них диагноз подтвердился — это даёт положительную прогностическую ценность в 61,6%. Для сравнения: в предыдущем исследовании PATHFINDER этот показатель составлял 43%. Специфичность теста достигла 99,6%, что означает лишь 0,4% ложноположительных результатов. Точность определения органа-источника опухоли составила 92%.
Особенно важно, что тест показал чувствительность 73,7% для 12 наиболее смертоносных видов рака, на которые приходится две трети всех раковых смертей. Более половины обнаруженных опухолей находились на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.
В Великобритании проходит ещё более масштабное исследование — NHS-Galleri с участием более 140 тысяч человек в возрасте от 50 до 77 лет. Это рандомизированное контролируемое испытание, где половина участников получает тест Galleri, а вторая половина составляет контрольную группу. Главная цель — определить, может ли раннее выявление привести к снижению доли запущенных раков.
Финальные результаты ожидаются в 2026 году. По итогам первого года NHS England решила не запускать массовый пилот на миллион тестов, ожидая полных данных трёхлетнего наблюдения. Это решение вызвало неоднозначную реакцию: сторонники теста указывают на успешный опыт других скрининговых программ, где снижение смертности становилось очевидным только после нескольких раундов обследования.
Главное преимущество
Сегодня рекомендованный скрининг существует лишь для небольшого числа онкозаболеваний: маммография для рака груди, ПАП-тест и тест на ВПЧ для рака шейки матки, колоноскопия и анализ кала для колоректального рака, низкодозовая КТ для рака лёгких у курильщиков. На остальные локализации приходится большая часть смертей от рака — и именно здесь мультираковые тесты могут изменить ситуацию.
Рак поджелудочной железы — один из самых агрессивных и труднодиагностируемых. Пятилетняя выживаемость при обнаружении на поздней стадии составляет менее 3%, тогда как при раннем выявлении она достигает 44%. Для рака яичников не существует эффективного популяционного скрининга. Около трёх четвертей опухолей, выявленных тестом Galleri в исследовании PATHFINDER 2, не имели рекомендованных методов раннего обнаружения.
В 2024 году группа учёных из университета Джона Хопкинса опубликовала в журнале Nature описание трёх случаев, когда тест MCED выявил рак яичников, почки и головы-шеи на ранних стадиях у бессимптомных пациентов. Все трое прошли успешное хирургическое лечение. Однако такие примеры, при всей их вдохновляющей силе, не заменяют доказательств снижения смертности в рандомизированных исследованиях.
Проблема чувствительности на ранних стадиях
Главная уязвимость мультираковых тестов — сниженная чувствительность при обнаружении опухолей первой стадии. На конгрессе ESMO 2024 в Барселоне были представлены данные, показывающие, что чувствительность одного из тестов на основе метилирования и белковых маркеров составила лишь 15,4% для рака I стадии.
Причина в биологии опухоли: маленькие новообразования выделяют в кровь ничтожное количество ДНК. Чтобы тест зафиксировал сигнал, опухоль должна достичь определённого размера — а значит, часть раков на самых ранних стадиях неизбежно будет пропущена. Исследование STRIVE показало, что уровень детекции падает с удалением от момента клинического диагноза: 32% в первые шесть месяцев до диагноза и лишь 6% за 25–30 месяцев.
Тест Galleri демонстрирует общую чувствительность около 51,5%, которая существенно варьируется в зависимости от типа и стадии рака. Для рака поджелудочной железы чувствительность достигает 83,7% в совокупности по всем стадиям, но для первой стадии — лишь 61,9%. Для рака желудка показатели составляют 66,7% в целом и всего 16,7% для первой стадии.
Ложные срабатывания и гипердиагностика
Высокая специфичность мультираковых тестов (99,5% и выше) кажется убедительной, однако при массовом применении даже редкие ложноположительные результаты создают серьёзную нагрузку на систему здравоохранения. Моделирование показало, что традиционный подход «один тест — один рак» для десяти видов приведёт к 188 раз большему числу диагностических обследований у здоровых людей по сравнению с единым мультираковым тестом на те же десять локализаций.
Получение положительного результата запускает каскад дополнительных исследований: КТ с контрастом, ПЭТ-КТ, эндоскопии, биопсии. Каждая процедура несёт собственные риски, от облучения до осложнений инвазивных вмешательств. Исследование DETECT-A — первое проспективное испытание теста CancerSEEK — показало, что менее 0,5% участников прошли ненужные инвазивные процедуры из-за ложноположительного результата. Но при масштабировании на миллионы людей абсолютные цифры становятся значительными.
Отдельная проблема — гипердиагностика, то есть выявление опухолей, которые никогда не причинили бы вреда пациенту при его жизни. Парадоксально, но тесты на основе циркулирующей опухолевой ДНК теоретически менее склонны к этому, поскольку вялотекущие опухоли выделяют меньше ДНК в кровь. Тем не менее для простаты исследование показало, что Galleri преимущественно выявляет агрессивные формы рака высокой степени злокачественности, практически не обнаруживая индолентные опухоли низкого риска.
Дополнение к существующему скринингу
Производители и исследователи единодушны: мультираковые тесты не должны заменять существующие программы скрининга. Маммография обнаруживает рак груди с чувствительностью около 85–90%, колоноскопия способна не только выявить, но и удалить предраковые полипы. Анализ крови пока не способен конкурировать с этими методами для соответствующих локализаций.
Американское общество клинической онкологии подчёркивает, что добавление теста Galleri к рекомендованным обследованиям увеличивает общее число выявленных раков, но не меняет необходимость регулярно проходить маммографию, ПАП-тест и колоноскопию. В исследовании CancerSEEK приверженность участников стандартному скринингу не снизилась после получения результатов мультиракового теста — важный сигнал того, что одна технология не вытесняет другую.
Критика и нерешённые вопросы
Скептики указывают на отсутствие доказательств снижения смертности от рака. Без рандомизированных исследований с конечной точкой выживаемости невозможно утверждать, что раннее обнаружение действительно спасает жизни. Критики вспоминают историю скрининга рака яичников с помощью CA-125 и трансвагинального УЗИ: несмотря на выявление опухоли на более ранних стадиях, смертность в итоге не снизилась.
В 2024 году журнал BMJ опубликовал расследование, поставившее под сомнение обоснованность партнёрства NHS с GRAIL. Авторы указали на конфликты интересов ключевых исследователей, неуместность использования стадийного сдвига в качестве суррогатной конечной точки и отсутствие публичных данных по результатам первого года испытания. Доктор Хилари Роббинс из Международного агентства по изучению рака ВОЗ предупреждает в редакционной статье New England Journal of Medicine о риске преждевременного внедрения: тесты могут создать волну гипердиагностики, перегрузить медицинские учреждения и дать пациентам ложное чувство защищённости. Отрицательный результат не гарантирует отсутствия рака, а положительный — не означает его присутствия.
Альтернативные разработки
Galleri — не единственный игрок на рынке. Тест Cancerguard от Exact Sciences, ранее известный как CancerSEEK, комбинирует анализ циркулирующей опухолевой ДНК с белковыми маркерами. В исследовании ASCEND-2 он продемонстрировал чувствительность 50,9% и специфичность 98,5% для 11 тысяч участников. В отличие от Galleri, Cancerguard не рекомендован для скрининга рака молочной и предстательной железы.
В 2024 году FDA одобрила тест Shield от Guardant Health — первый анализ крови для скрининга колоректального рака. Его чувствительность для выявления опухолей кишечника составила 83%, однако для предраковых полипов — лишь 13%. Эксперты Memorial Sloan Kettering Cancer Center не рекомендуют Shield как основной метод скрининга, отдавая предпочтение колоноскопии и тесту Cologuard, который выявляет 94% колоректальных раков по ДНК в образце кала.
Национальный институт рака США запустил исследовательскую сеть Cancer Screening Research Network и пилотный проект Vanguard с участием 24 тысяч человек для оценки различных мультираковых технологий. Учёные из Оксфордского университета разрабатывают тест TriOx на основе машинного обучения, способный детектировать несколько типов рака на ранней стадии.
Размышления
Американская академия семейных врачей рекомендует обсуждать мультираковые тесты с пациентами старше 50 лет, принимая во внимание индивидуальный профиль риска. Следует учитывать стоимость, необходимость дополнительных обследований при положительном результате, сниженную чувствительность на ранних стадиях и возможную тревожность, связанную с ложноположительными или неопределёнными результатами. При получении положительного результата рекомендуется КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза и мягких тканей шеи с внутривенным контрастом. При необходимости — ПЭТ-КТ от основания черепа до середины бедра. Важно понимать, что положительный тест — не диагноз, а повод для углублённого обследования.
Отрицательный результат также не гарантирует отсутствия рака. Он означает лишь, что в момент тестирования в крови не было обнаружено характерных молекулярных сигналов. Регулярное прохождение рекомендованных скрининговых программ остаётся обязательным вне зависимости от результатов мультиракового теста. Технология продолжает совершенствоваться, и с каждым годом чувствительность тестов растёт — но пока они остаются дополнением, а не заменой проверенных методов раннего выявления рака.
Автор статьи: журналист, специалист здравоохранения, Аркадий Штык.
