Доброкачественная гиперплазия предстательной железы представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной урологии, затрагивающую подавляющее большинство мужчин пожилого и старческого возраста. Согласно данным международных эпидемиологических исследований, распространенность данной патологии достигает 80% среди мужчин старше 60 лет, что делает ее ведущей причиной госпитализации в урологические стационары. Особую тревогу вызывает тенденция к омоложению заболевания — при изучении аутопсийных материалов признаки гиперплазии предстательной железы обнаруживаются у 8% мужчин в возрастной группе от 31 до 40 лет, что свидетельствует о необходимости пересмотра традиционных представлений о возрастных рамках развития данной патологии.
Многолетние исследования позволили установить, что в основе развития ДГПЖ лежит сложный комплекс патогенетических механизмов, включающий гормональные нарушения, генетическую предрасположенность, изменения стромально-эпителиальных взаимодействий, влияние различных факторов роста, явления простатической конгестии, тканевой гипоксии и оксидативного стресса. Однако в последние годы все большее внимание исследователей привлекает роль хронического воспалительного процесса в ткани предстательной железы как одного из ключевых факторов, определяющих не только развитие, но и прогрессирование гиперпластических изменений. По данным различных авторов, при гистологическом исследовании биоптатов гиперплазированной предстательной железы признаки хронического простатита выявляются в 70-81% случаев, при этом в 80% наблюдений воспалительные изменения носят умеренный характер, а в 20% — выражены значительно.
Классическая концепция патогенеза ДГПЖ основывается на представлении о центральной роли фермента 5α-редуктазы и его продукта — дигидротестостерона. Данная теория получила убедительное подтверждение при изучении случаев псевдогермафродитизма, обусловленного врожденным дефицитом 5α-редуктазы, когда на фоне нормального содержания тестостерона в сыворотке крови отмечается резкое снижение уровня дигидротестостерона, сопровождающееся недоразвитием или полным отсутствием предстательной железы. При доброкачественной гиперплазии наблюдается повышение активности данного фермента, что приводит к нарушению гормонального баланса — внутритканевая концентрация дигидротестостерона превышает его уровень в нормальной ткани железы в 5 раз, причем в транзиторной зоне, где преимущественно развивается гиперплазия, его содержание в 2-3 раза выше, чем в других отделах органа. Клиническая значимость данного механизма подтверждается эффективностью применения ингибиторов 5α-редуктазы и α-адреноблокаторов в терапии ДГПЖ. В частности, препараты группы α-адреноблокаторов демонстрируют не только способность уменьшать выраженность симптомов нарушенного мочеиспускания и улучшать качество жизни пациентов, но и оказывают позитивное влияние на уменьшение гипертрофии детрузора.
Важно отметить, что изолированное воздействие андрогенов не способно вызвать избыточный рост предстательной железы. Развитие гиперплазии происходит только при сочетанном влиянии андрогенов и эстрогенов, биологическая роль которых в мужском организме заключается в стимулирующем воздействии на интерстициальные клетки половых желез, гладкомышечные элементы, соединительную ткань и эпителий. Данный факт подчеркивает многофакторный характер патогенеза заболевания и необходимость комплексного подхода к его изучению. Нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза под влиянием гормональных факторов приводит к формированию узловых образований, состоящих из гиперплазированной стромальной и железистой ткани с образованием новых железистых структур.
Особое место в современном понимании патогенеза ДГПЖ занимает концепция о роли хронического воспаления как фактора, существенно модифицирующего течение гиперпластического процесса. Воспалительная реакция в ткани предстательной железы при гиперплазии может носить вторичный, иммунологически опосредованный характер, быть вызванной неидентифицированным антигеном или ассоциироваться с аутоиммунными процессами. Предпосылками для развития воспаления служат венозный стаз, ишемические изменения, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, явления конгестии. Наличие хронического воспалительного процесса приводит к существенному ухудшению метаболических процессов в железе и ускоряет пролиферативные процессы, способствуя прогрессивному росту органа. По данным G. Gandaglia и соавторов, у 40-70% пациентов с ДГПЖ выявляется сопутствующий хронический простатит, который вносит значительный вклад в развитие симптомов нижних мочевых путей.
Морфологические исследования демонстрируют, что практически во всех образцах ткани при ДГПЖ обнаруживаются воспалительные инфильтраты, хотя прямая корреляция с бактериальными или другими чужеродными антигенами не установлена. Инфильтрат преимущественно состоит из хронически активированных CD4+ Т-лимфоцитов, которые постоянно рекрутируются в ткань простаты вследствие повышенной экспрессии интерлейкина-15 и интерферона-γ — провоспалительных цитокинов, продуцируемых гладкомышечными клетками и Т-лимфоцитами соответственно. С формированием воспалительных инфильтратов происходит увеличение продукции Т-клеточных цитокинов: интерферона-γ, интерлейкина-2 и трансформирующего фактора роста β. При полностью сформированной ДГПЖ уровни первых двух цитокинов превышают таковые в нормальной ткани предстательной железы в 10 раз, а трансформирующего фактора роста β — в 2 раза. Распознавание продуктов секреции простаты аутореактивными Т-клетками и результаты экспериментальных исследований на животных моделях простатита убедительно демонстрируют наличие аутоиммунного компонента хронического воспаления.
Значительный вклад в понимание взаимосвязи воспалительного процесса и развития ДГПЖ внесли исследования B. Fibbi и соавторов, выявившие повышенное содержание медиатора воспаления интерлейкина-8 у пациентов с гиперплазией предстательной железы. Высокий уровень данного цитокина, по мнению исследователей, имеет прямую взаимосвязь с хроническим воспалением простаты и пролиферацией стромальных клеток, что подтверждается его выраженной секрецией в стромальных клетках аденомы и способностью повышать экспрессию рецепторов витамина D. Аналогичные результаты получены в других исследованиях, продемонстрировавших повышенное содержание различных цитокинов и хемокинов, особенно интерлейкина-8, в сыворотке крови пациентов с сочетанием ДГПЖ и хронического простатита. Данные находки согласуются с результатами Y. Bostanci и соавторов, которые рассматривают иммунную воспалительную реакцию как одну из ключевых причин развития гиперплазии. Активность Т-клеток и ассоциированная с ней аутоиммунная реакция индуцируют пролиферацию как эпителиальных, так и стромальных клеток, создавая условия для прогрессирования патологического процесса.
Клиническая значимость хронического воспаления при ДГПЖ определяется его влиянием на выраженность симптоматики заболевания. Являясь постоянным компонентом стромальных изменений в предстательной железе, воспалительный процесс усугубляет как ирритативную (учащенное мочеиспускание, ургентные позывы, ноктурия), так и обструктивную симптоматику (ослабление струи мочи, прерывистое мочеиспускание, необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Это приводит к существенному ухудшению качества жизни пациентов, нарушению социальной адаптации и психоэмоционального статуса. Кроме того, наличие хронического воспаления ассоциируется с более быстрым прогрессированием заболевания, увеличением риска развития острой задержки мочи и необходимости оперативного лечения.
Современные представления о патогенезе ДГПЖ позволяют рассматривать хроническое воспаление не просто как сопутствующий процесс, а как один из ключевых механизмов, определяющих развитие и прогрессирование заболевания. Воспаление запускает каскад патологических реакций, включающих активацию аутоиммунных процессов, выработку провоспалительных медиаторов, повышение экспрессии различных рецепторов, усиление процессов клеточной пролиферации. Понимание этих механизмов открывает новые перспективы в разработке патогенетически обоснованных подходов к терапии ДГПЖ, включающих не только традиционные методы воздействия на гормональные механизмы и адренергическую иннервацию, но и противовоспалительную терапию. Дальнейшие исследования в данном направлении позволят оптимизировать алгоритмы диагностики и лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, улучшить прогноз заболевания и качество жизни больных.
Автор статьи: уролог, андролог, Спицын Игорь Михайлович.
