Содержание
Профессор Хитарьян А.Г., бариатрический хирург
Когда речь заходит о бариатрической хирургии у подростков, большинство коллег настороженно поднимают бровь. И я их понимаю — оперировать ребёнка, по сути, на желудке или кишечнике, звучит агрессивно. Но вот что изменилось: за последнее десятилетие мы накопили достаточно данных (и я сейчас говорю о крупных проспективных исследованиях, а не о серии случаев в одном центре), чтобы утверждать — у подростков с тяжёлым ожирением бариатрическая операция не просто эффективна, а зачастую даёт результаты лучше, чем у взрослых. В этой статье я разберу, при каких условиях мы направляем подростка на операцию, какие вмешательства выполняем, что показывают 10-летние данные наблюдения и с какими подводными камнями — нутритивными, психологическими, этическими — сталкивается каждый хирург, работающий с этой возрастной группой.
Масштаб проблемы: почему подростковое ожирение стало хирургической темой
Давайте начнём с цифр, потому что без них невозможно понять, зачем вообще понадобилась подростковая бариатрия. По данным ВОЗ, с 1990 по 2022 год показатели ожирения среди детей и подростков от 5 до 19 лет выросли в четыре раза. В 2022 году ожирение имели более 160 миллионов детей и подростков в мире. Каждый пятый ребёнок школьного возраста — это 391 миллион человек — живёт с избыточной массой тела. Причём прогнозы неутешительные: по расчётам Института показателей и оценки здоровья при Вашингтонском университете, к 2050 году проблема затронет примерно треть всех детей и подростков планеты.
В России ситуация не легче. Метаанализ, включивший более 350 тысяч детей и подростков, показал, что частота ожирения и избыточной массы тела в РФ составляет 25,3%. За последние 15 лет число таких детей только растёт.
Но проблема ведь не только в весе как таковом. Подросток с ИМТ выше 40 — это не просто «крупный ребёнок». Это пациент, у которого уже развивается артериальная гипертензия, инсулинорезистентность (а нередко — полноценный сахарный диабет 2-го типа), дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, синдром обструктивного апноэ сна, ортопедические проблемы. И всё это — к шестнадцати годам. Чем раньше начинается ожирение, тем более кумулятивный эффект оно оказывает: риск сердечно-сосудистых катастроф и смерти от диабета нарастает непропорционально каждому году «стажа» болезни.
Вот почему консервативные подходы — диета, поведенческая терапия, физическая активность — при тяжёлом (морбидном) ожирении у подростков попросту не работают в долгосрочной перспективе. Они важны, безусловно. Они составляют базис. Но для подростка с ИМТ 45 и сахарным диабетом даже самая структурированная программа снижения веса редко приводит к клинически значимому и устойчивому результату.
Кто становится кандидатом: критерии отбора
Тут важно сразу подчеркнуть: мы не оперируем всех подряд. Подростковая бариатрия — это не конвейер, это тщательная мультидисциплинарная оценка каждого случая. Существует несколько ключевых руководств: педиатрические рекомендации ASMBS 2018 года, обновлённые совместные рекомендации ASMBS/IFSO 2022 года, позиционное заявление ESPGHAN и — что особенно важно для нас — обновлённые клинические рекомендации Минздрава РФ по ожирению у детей 2024 года.
Суть критериев следующая. Операция рассматривается при ИМТ ≥ 35 кг/м² в сочетании хотя бы с одним серьёзным коморбидным состоянием (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, тяжёлая НАЖБП, синдром апноэ сна) или при ИМТ ≥ 40 кг/м² даже без выраженных коморбидностей. В рамках рекомендаций ASMBS/IFSO используется также расчёт от 95-го перцентиля: класс 3 ожирения (ИМТ > 140% от 95-го перцентиля) или класс 2 (ИМТ > 120% от 95-го перцентиля) при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Но цифры ИМТ — это только начало. Подросток должен иметь завершённое или близкое к завершению физическое развитие (стадия по Таннеру не ниже III, пройден пик скорости роста). Обязательна психологическая оценка — не формальная, а настоящая, глубокая работа клинического психолога с подростком и его семьёй. Нужно понять, способен ли пациент осознанно участвовать в принятии решения, готов ли он к пожизненному наблюдению, есть ли у него (и у родителей) ресурсы для соблюдения послеоперационных рекомендаций. По российским клиническим рекомендациям, решение о показаниях принимается консилиумом — мультидисциплинарной командой в составе педиатра, эндокринолога, психолога и хирурга. Согласие должны дать и родитель, и подросток.
Важная деталь: рекомендации ASMBS 2018 года указывают, что предшествующие неудачные попытки снижения веса не должны рассматриваться как формальный барьер для направления на операцию. Данных о том, что количество попыток похудеть коррелирует с успехом после бариатрической операции, просто нет. Однако комплаенс к мультидисциплинарной предоперационной программе действительно имеет значение.
Какие операции выполняются: слив vs шунтирование
Ещё 10–12 лет назад основной операцией при подростковом ожирении считался лапароскопический желудочный шунт по Ру (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB). Но картина изменилась.
Сегодня продольная резекция желудка — она же лапароскопическая слив-гастрэктомия (sleeve gastrectomy, SG) — занимает позицию наиболее часто выполняемой бариатрической операции у подростков. И у этого есть объективные основания. По данным рекомендаций ASMBS, слив-гастрэктомия демонстрирует практически эквивалентную потерю веса в сравнении с RYGB у подростков, при этом даёт меньше реопераций, обеспечивает лучшее всасывание железа и сопоставимое влияние на коморбидные состояния. Исследование из Кувейта с 10-летним наблюдением за 164 подростками после SG показало, что средний ИМТ снизился с 44,94 до 30,11 кг/м² — это снижение на 33%. Потеря избыточной массы тела достигала максимума к 18 месяцам (около 83%) и сохранялась на протяжении 13 лет наблюдения.
Шунтирование по Ру остаётся на вооружении — особенно у пациентов с тяжёлым сахарным диабетом 2-го типа, когда метаболический компонент операции (изменение инкретиновой секреции, ускорение пассажа по кишечнику) приобретает решающее значение. Также RYGB может быть предпочтительнее при выраженном гастроэзофагеальном рефлюксе, который после SG способен усиливаться — а долгосрочные последствия рефлюкса после рукавной резекции у подростков пока изучены недостаточно.
Бандажирование желудка у подростков практически не применяется: FDA не одобрила его для этой возрастной группы, а данные по эффективности и частоте реопераций делают этот вариант менее привлекательным. Билиопанкреатическое шунтирование также имеет ограниченное применение — слишком высок риск нутритивных дефицитов, что для растущего организма неприемлемо.
Что говорят 10-летние данные: исследование Teen-LABS
Это, пожалуй, самый убедительный аргумент в дискуссии с коллегами-скептиками. Исследование Teen-LABS (Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery) — крупнейшее в мире проспективное многоцентровое когортное исследование бариатрической хирургии у подростков. В нём участвовали 260 пациентов в возрасте от 13 до 19 лет из пяти академических центров в США. Они перенесли либо гастрошунтирование по Ру (161 пациент), либо слив-гастрэктомию (99 пациентов) при среднем возрасте на момент операции 17 лет. Данные 10-летнего наблюдения опубликованы в New England Journal of Medicine в конце 2024 года.
Результаты впечатляют. Через 10 лет среднее снижение ИМТ составило 20%. Ранний успех в снижении веса (к 6 месяцам после операции) коррелировал с лучшими долгосрочными результатами. Ремиссия сахарного диабета 2-го типа достигла 55%, артериальной гипертензии — 57%, дислипидемии — 54%.
И вот что особенно важно: при сравнении с аналогичными данными у взрослых пациентов подростки демонстрировали значительно лучшую стойкость результата. В рандомизированном контролируемом исследовании у взрослых ремиссия диабета 2-го типа составила лишь 12–18% через 7–12 лет наблюдения. У подростков — 55%. Разница колоссальная. Это подтверждает концепцию так называемой «метаболической пластичности»: чем раньше вы вмешиваетесь в порочный круг ожирения и его метаболических последствий, тем более обратимыми оказываются повреждения. Островковые клетки поджелудочной железы, сосудистая стенка, печёночная паренхима — у подростка всё это ещё сохраняет способность к восстановлению, которую взрослый пациент с 20-летним «стажем» ожирения во многом уже утратил.
Ранее — на пятилетнем горизонте — исследование Teen-LABS уже показало, что потеря массы тела у подростков (-26%) и взрослых (-29%) после RYGB была сопоставимой, однако ремиссия диабета была драматически лучше у молодых пациентов: 86% против 53%. После операции ни один подросток не нуждался в сахароснижающих препаратах — по сравнению с 88% до операции.
Нутритивные особенности: витамины, кости и всё, что нельзя упустить
Вот здесь начинается территория, на которой подростковая бариатрия принципиально отличается от взрослой. Мы оперируем растущий организм. Да, скелетный рост к 16–17 годам в большинстве случаев завершён или близок к завершению. Но минерализация костной ткани продолжается до 25–30 лет. И любое вмешательство, ограничивающее всасывание кальция, витамина D, железа, витамина B12, неизбежно создаёт риски.
По данным исследования Wasserman с соавторами (2024), минеральная плотность костной ткани у молодых взрослых через 5–11 лет после подростковой бариатрической операции была ниже по сравнению со сверстниками. Это серьёзный звоночек. Мы пока не знаем наверняка, к чему это приведёт в 50 или 60 лет, но мы точно знаем, что нам нужно мониторировать этих пациентов годами.
Дефицит витаминов группы B — особенно B1 (тиамина) — у подростков встречается чаще, чем у взрослых, причём как до операции, так и после неё. Рекомендации ASMBS 2018 прямо указывают на необходимость скрининга и коррекции этих дефицитов. После RYGB, где нарушается всасывание в проксимальных отделах тонкой кишки, риски выше, чем после SG. Но и после рукавной резекции пренебрегать мониторингом нельзя: сниженный объём желудка и ускоренное опорожнение влияют на биодоступность микронутриентов.
Практический вывод прост — хотя его реализация совсем не проста: пожизненный приём поливитаминов, регулярный лабораторный контроль (кальций, витамин D, B12, фолаты, ферритин, тиамин), активное участие диетолога в послеоперационном ведении.
Психологическая сторона: «медовый месяц» и что за ним
Это тема, которую мы как хирурги иногда недооцениваем. А зря.
Подростки с тяжёлым ожирением — это группа с высокой частотой ментальных проблем. Систематический обзор показывает, что до операции примерно треть подростков имеет симптомы умеренной или тяжёлой депрессии, четверть — симптомы тревожного расстройства. У значительной части отмечаются расстройства пищевого поведения.
В первый год после операции мы наблюдаем то, что можно назвать «пост-бариатрическим медовым месяцем»: подростки худеют, качество жизни растёт, симптомы депрессии снижаются, самооценка улучшается. Это подтверждено и рандомизированным шведским исследованием AMOS2. Но — и это критически важно — во второй год различия в ментальном здоровье между оперированными подростками и теми, кто получал интенсивную консервативную терапию, стирались. На пятилетнем горизонте (данные шведского исследования AMOS) ментальные показатели были сопоставимы между группами.
Что это значит на практике? Операция не лечит депрессию. Она не решает проблемы буллинга, социальной изоляции, нарушенных семейных отношений. Она может создать «окно возможностей» — период, когда подросток чувствует себя лучше физически и готов работать с психологом. Но если это окно упустить, психологические трудности возвращаются. Зонтичный обзор исследований по бариатрической хирургии и ментальному здоровью также обращает внимание на ассоциацию с повышенным риском суицидального поведения, самоповреждений и злоупотребления алкоголем после операции — пусть и в общей (преимущественно взрослой) популяции. У подростков, у которых пик рискованного поведения приходится именно на этот возраст, данный аспект требует особой бдительности.
Операция — это не конец, а начало
Я не устаю повторять это родителям на предоперационных консультациях. Бариатрическая операция у подростка — это начало многолетнего (по сути — пожизненного) процесса наблюдения, коррекции и поддержки. Послеоперационное ведение включает регулярные визиты к хирургу, эндокринологу и диетологу, мониторинг лабораторных показателей, психологическое сопровождение. По российским клиническим рекомендациям, контрольные обследования проводятся на 3-й день после операции (выписка), затем — через месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев и далее ежегодно.
И вот парадокс: при всей доказанной эффективности бариатрической хирургии у подростков, она остаётся катастрофически невостребованной. По данным из США, операцию получает лишь один из каждых 2 500 подростков с тяжёлым ожирением, которым она показана. Почти 5 миллионов американских подростков имеют показания к эффективным вмешательствам — и подавляющее большинство их не получает. Причины понятны: стигма вокруг хирургии ожирения в целом, умноженная на общественную настороженность по поводу операций у детей. Плюс — ограниченная доступность мультидисциплинарных центров, способных обеспечить полный цикл ведения подростка.
Место GLP-1 агонистов: конкуренция или синергия?
Нельзя не затронуть тему, которая сейчас активно обсуждается. Появление семаглутида и лираглутида для лечения ожирения у подростков создало новую реальность. Это действительно эффективные препараты, и я не собираюсь их принижать. Однако здесь важно понимать масштаб эффектов. Медикаментозная терапия GLP-1 агонистами обеспечивает потерю массы тела в среднем на 15–17%. Бариатрическая операция — на 25–35%. И главное: после отмены препарата вес, как правило, возвращается. После операции — результат устойчив десятилетиями (что подтверждают те самые 10-летние данные Teen-LABS).
Но я не вижу здесь противостояния. Скорее, формируется ступенчатый подход: модификация образа жизни → фармакотерапия → хирургия. Причём для подростков с ИМТ > 50 и тяжёлыми коморбидными состояниями ожидание эффекта от лекарственной терапии может стоить лет жизни. Как точно сформулировал доктор Helmrath из Цинциннати: «Возраст пациента имеет значение. Болезнь проявляется и прогрессирует у подростков иначе, чем у взрослых». Новые терапии должны работать синергично с хирургическими подходами — и каждый метод информирует лучшие практики другого.
Отдельные клинические ситуации
Ещё один аспект, который отличает подростковую бариатрию от взрослой, — это необходимость учёта специфических для возраста коморбидных состояний. Среди них — скелетно-мышечные патологии, характерные именно для детей (эпифизеолиз головки бедренной кости, болезнь Блаунта). Это заболевания, при которых промедление со снижением веса приводит к необратимой инвалидизации.
Отдельная тема — репродуктивное здоровье. У девушек-подростков с ожирением часто развивается синдром поликистозных яичников (СПКЯ). После бариатрической операции гормональные показатели нормализуются: восстанавливается овуляторный цикл, снижаются уровни андрогенов. У юношей тяжёлое ожирение ассоциировано с субнормальным уровнем тестостерона — и, по данным Dhindsa с соавторами (2022), бариатрическая хирургия приводит к его восстановлению.
Рекомендации ASMBS 2018 также указывают, что задержка развития, расстройства аутистического спектра или синдромальные формы ожирения не являются абсолютными противопоказаниями к операции. Каждый случай рассматривается индивидуально — с оценкой способности пациента и его семьи к соблюдению пищевого режима и медицинским рекомендациям, при необходимости — с привлечением этического комитета.
Практические аспекты периоперационного периода
Сама операция — и слив-гастрэктомия, и RYGB — выполняется лапароскопически, что обеспечивает минимальную операционную травму. Данные Teen-LABS по периоперационной безопасности весьма обнадёживающие: в первые 30 дней серьёзные жизнеугрожающие осложнения были нечасты. Это первое многоцентровое исследование, которое позволило объективно оценить риски — и они оказались сопоставимы с рисками у взрослых.
Средний срок пребывания в стационаре — 2–3 дня. Подростки восстанавливаются быстро. На следующий день после операции можно начинать приём жидкости. Важно, чтобы хирургическая бригада имела опыт работы с подростками — от анестезиологического обеспечения (ожирение создаёт специфические проблемы с дыхательными путями и позиционированием) до послеоперационного ухода. По стандартам MBSAQIP, центры, оперирующие подростков, должны иметь специальную квалификацию — Adolescent Qualifications.
Один из частых вопросов: как операция влияет на рост? Данные исследования Putri с соавторами (2023) показали, что скорость роста и конечный рост у подростков после бариатрической операции не отличаются от ожидаемых. Ключевое условие — операция должна выполняться после прохождения пика скорости роста.
Наконец, вопрос, который задают все родители без исключения: а что потом, через 20–30 лет? Здесь я честен: у нас пока нет 30-летних данных наблюдения за подростками, перенёсшими бариатрическую операцию. Десятилетние данные Teen-LABS — это максимум того, чем мы на сегодня располагаем. Но эти данные однозначно свидетельствуют о стойкости результата и о преимуществах раннего вмешательства перед откладыванием операции до взрослого возраста. Подросток, прооперированный в 16 лет, к 26 годам имеет на 20% более низкий ИМТ, разрешившийся диабет и нормализованное давление. Подросток, не прооперированный в 16 лет и дошедший до хирурга в 35, приносит с собой уже 20 лет повреждения сосудов, почек, суставов и поджелудочной железы — повреждения, которые не всегда обратимы.
Автор статьи: профессор, бариатрический хирург, Хитарьян А.Г. — о враче.
