Сахарный диабет второго типа давно перестал быть редким заболеванием. Миллионы людей по всему миру ежедневно принимают лекарства, пытаясь контролировать уровень сахара в крови. Многие из них делают это годами, десятилетиями, всю жизнь. Но что если существует способ не просто контролировать болезнь, а фактически избавиться от её проявлений? Недавно завершившееся пятилетнее исследование STAMPEDE даёт нам основания полагать, что такой способ действительно существует, и речь идёт о бариатрической хирургии.
Как практикующий бариатрический хирург, я с особым интересом изучил результаты этого масштабного исследования. На протяжении многих лет мы наблюдали за пациентами, перенёсшими метаболические операции, и видели поразительные результаты. Однако одно дело — клинический опыт, и совсем другое — строгое научное исследование с контрольной группой и многолетним наблюдением.
В исследование были включены сто пятьдесят пациентов с сахарным диабетом второго типа. Их индекс массы тела составлял от двадцати семи до сорока трёх, что означает наличие избыточного веса или ожирения различной степени. Важно отметить, что почти сорок процентов участников имели индекс массы тела менее тридцати пяти — то есть не страдали тяжёлым ожирением. Средний уровень гликированного гемоглобина составлял 9,2%, что свидетельствует о плохом контроле диабета, а средняя продолжительность заболевания — более восьми лет. Почти половина пациентов уже получала инсулин.
Участников случайным образом разделили на три группы.
Первая группа получала только интенсивную медикаментозную терапию. Это означало регулярные визиты к врачу, подбор оптимальных комбинаций препаратов, контроль образа жизни и питания — всё то, что сегодня считается стандартом лечения диабета. Вторая группа, помимо медикаментозной терапии, перенесла операцию желудочного шунтирования. Третья группа получила интенсивное медикаментозное лечение в сочетании с рукавной резекцией желудка — более простой с технической точки зрения операцией. Целью лечения во всех трёх группах было достижение уровня гликированного гемоглобина 6,0% или ниже.
Результаты пятилетнего наблюдения превзошли ожидания.
В группе медикаментозной терапии целевого уровня гликированного гемоглобина достигли лишь пять процентов пациентов — всего два человека из тридцати восьми. В группе желудочного шунтирования этот показатель составил двадцать девять процентов, а в группе рукавной резекции — двадцать три процента. Разница между хирургическими группами и группой консервативного лечения оказалась статистически значимой. Но цифры — это только часть истории. За ними стоят реальные люди, чья жизнь качественно изменилась.
Пациенты, перенёсшие операцию, снизили уровень гликированного гемоглобина в среднем на 2,1 процентных пункта. Пациенты на медикаментозной терапии — лишь на 0,3 процентных пункта. При этом хирургические пациенты достигли лучшего контроля диабета, принимая значительно меньше лекарств. Почти девяносто процентов прооперированных пациентов к пятому году наблюдения не нуждались в инсулине, поддерживая при этом средний уровень гликированного гемоглобина около семи процентов. В группе медикаментозной терапии без инсулина обходились лишь шестьдесят один процент пациентов, а средний уровень гликированного гемоглобина составлял 8,5%.
Снижение веса также было значительно более выраженным в хирургических группах.
Пациенты после желудочного шунтирования потеряли в среднем двадцать три процента исходной массы тела. После рукавной резекции — девятнадцать процентов. В группе медикаментозной терапии снижение веса составило лишь пять процентов. Эти различия сохранялись на протяжении всех пяти лет наблюдения. Интересно, что потеря веса в первый год после операции оказалась значимым предиктором успеха в достижении целевого уровня гликированного гемоглобина через пять лет. Каждый дополнительный процент потерянного веса повышал шансы на успех примерно на десять процентов.
Однако дело не только в весе и сахаре. Исследователи оценивали множество других параметров, и практически по всем из них хирургические группы показали лучшие результаты. Уровень триглицеридов снизился на сорок процентов после желудочного шунтирования и на двадцать девять процентов после рукавной резекции — против восьми процентов в группе медикаментозной терапии. Уровень «хорошего» холестерина повысился на тридцать два и тридцать процентов соответственно — против семи процентов в контрольной группе. Потребность в препаратах для лечения гипертонии и дислипидемии также значительно снизилась у прооперированных пациентов.
Особого внимания заслуживают данные о качестве жизни.
Пациенты оценивали своё состояние по специальной анкете, включающей вопросы о физическом функционировании, болевых ощущениях, общем здоровье, жизненной энергии, эмоциональном благополучии. В хирургических группах показатели общего здоровья улучшились на шестнадцать-семнадцать пунктов по стобалльной шкале. В группе медикаментозной терапии улучшение составило менее одного пункта. Более того, у пациентов, получавших только медикаменты, показатели болевых ощущений и эмоционального благополучия даже ухудшились к концу наблюдения.
Закономерен вопрос о безопасности. Любое хирургическое вмешательство несёт определённые риски, и бариатрические операции не исключение. В данном исследовании четырём пациентам из хирургических групп потребовались повторные операции в течение первого года. Ещё одна операция была выполнена на четвёртом году — успешное преобразование рукавной резекции в желудочное шунтирование из-за рецидивирующей фистулы желудка. Лёгкая анемия несколько чаще встречалась у прооперированных пациентов, что требовало приёма препаратов железа и витаминов.
Однако следует отметить, что единственный летальный исход за пять лет наблюдения произошёл в группе медикаментозной терапии — пациент умер от инфаркта миокарда.
Избыточное увеличение веса — ещё один показатель, заслуживающий внимания — наблюдалось у девятнадцати процентов пациентов в группе медикаментозной терапии и ни у одного пациента в хирургических группах. Серьёзные поздние хирургические осложнения, за исключением упомянутой повторной операции, не были зарегистрированы. Данные о состоянии сетчатки глаза — частого органа-мишени при диабете — не показали ухудшения ни в одной из групп. Это важный момент, поскольку существовали опасения, что быстрое снижение уровня сахара после операции может негативно повлиять на состояние глаз. Исследование эти опасения не подтвердило.
Какие практические выводы можно сделать из этого исследования?
Во-первых, бариатрическая хирургия демонстрирует устойчивые долгосрочные результаты в лечении сахарного диабета второго типа. Пятилетнее наблюдение — это серьёзный срок, позволяющий говорить не о временном эффекте, а о реальном изменении течения заболевания. Во-вторых, эффект операции распространяется далеко за пределы контроля сахара. Улучшаются липидный профиль, снижается потребность в лекарствах, повышается качество жизни. В-третьих, хирургическое лечение эффективно не только при тяжёлом ожирении. Пациенты с индексом массы тела от двадцати семи до тридцати четырёх показали результаты, сопоставимые с результатами более полных пациентов.
Последний пункт особенно важен с практической точки зрения. Большинство страховых систем и государственных программ во всём мире до сих пор ограничивают доступ к бариатрической хирургии пациентам с индексом массы тела тридцать пять и выше. Результаты данного исследования ставят под сомнение обоснованность таких ограничений.
Важным предиктором успеха оказалась продолжительность диабета.
Пациенты с длительностью заболевания менее восьми лет значительно чаще достигали целевых показателей гликемического контроля. Это подчёркивает важность своевременного рассмотрения хирургического лечения, а не использования его как последнего средства после многолетней неэффективной медикаментозной терапии. Чем раньше пациент с плохо контролируемым диабетом и избыточным весом будет направлен к бариатрическому хирургу, тем выше его шансы на успех. Это не означает, что операция нужна всем пациентам с диабетом. Многие успешно контролируют заболевание с помощью диеты, физических упражнений и современных лекарственных препаратов. Но для тех, кто годами не может достичь целевых показателей, несмотря на все усилия, хирургическое лечение представляет собой реальную альтернативу.
Исследование STAMPEDE имеет свои ограничения. Сто пятьдесят пациентов — это относительно небольшая выборка. Пятилетний срок наблюдения, хотя и значителен, недостаточен для оценки влияния на такие конечные точки, как инфаркт, инсульт, почечная недостаточность, слепота или смертность. Для ответа на эти вопросы необходимы более крупные многоцентровые исследования с более длительным периодом наблюдения.
Тем не менее результаты этой работы убедительно демонстрируют: бариатрическая хирургия — это не просто способ похудеть.
Это мощный инструмент метаболической коррекции, способный радикально изменить течение сахарного диабета второго типа. Желудочное шунтирование и рукавная резекция желудка показали сопоставимую эффективность в отношении контроля диабета, хотя желудочное шунтирование обеспечивало несколько большую потерю веса. Обе операции значительно превосходили интенсивную медикаментозную терапию по всем ключевым показателям. С каждым годом разрыв между хирургическими и медикаментозными группами только увеличивался, что свидетельствует о долгосрочной устойчивости достигнутых результатов.
Современная медицина располагает различными методами лечения сахарного диабета. Выбор конкретного подхода должен основываться на индивидуальных особенностях пациента, его предпочтениях, сопутствующих заболеваниях и многих других факторах. Однако очевидно, что бариатрическая хирургия заслуживает серьёзного рассмотрения у пациентов с плохо контролируемым диабетом второго типа и избыточным весом. Данные пятилетнего наблюдения подтверждают: для многих таких пациентов операция может стать не просто лечением, а началом новой жизни — без постоянной зависимости от инъекций инсулина, с нормальным уровнем сахара и значительно улучшенным качеством жизни.
Автор статьи: профессор, бариатрический хирург, Хитарьян А.Г. — о враче.
