Содержание
Типичная история из кабинета гастроэнтеролога выглядит примерно так. Пациентке чуть больше сорока пяти лет (по моей практике некислый рефлюкс чаще встречается у категории 45+). Третий месяц она принимает ингибитор протонной помпы дважды в день. Изжога стала реже, зато по утрам во рту горько, а к вечеру появляется сухой кашель, с которым она уже успела сходить к оториноларингологу. На эндоскопии небольшой эзофагит или вообще ничего, обычная суточная рН-метрия в пределах нормы. Омепразол меняют на эзомепразол, потом на рабепразол, и картина почти не меняется.
Долгое время такие случаи объясняли плохой приверженностью, неправильным временем приема таблеток или нервами. Отчасти это справедливо, потому что многие действительно пьют препарат после завтрака или забывают про вечернюю дозу. Но у заметной части больных причина другая. Увидеть ее помог метод, который регистрирует заброс независимо от его кислотности.
Речь идет о некислых рефлюксах, то есть о забросах желудочного содержимого с рН выше 4. Отдельного диагноза «некислая ГЭРБ» в Международной классификации болезней нет. Так врачи называют вариант обычной ГЭРБ, при котором жалобы связаны в основном со слабокислыми и слабощелочными забросами. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) меняют кислотность того, что поднимается в пищевод, однако сам подъем не отменяют. Жидкость по-прежнему попадает в пищевод, а вместе с ней пепсин, желчные кислоты и ферменты поджелудочной железы.
Эта статья проходит путь от первых импедансных катетеров начала девяностых до работ, где лечение подбирали по типу рефлюкса. Особое место в ней занимает исследование из Северо-Западного государственного медицинского университета имени Мечникова в Санкт-Петербурге. Его авторы разделили некислую ГЭРБ на варианты и попробовали лечить каждый по-своему.
Антисекреторная терапия в экстренной гастроэнтерологии: современные подходы и перспективыЭпидемиология ГЭРБ
Систематический обзор El-Serag и соавторов, опубликованный в журнале Gut в 2014 году, дает такие оценки. Изжогу или регургитацию хотя бы раз в неделю испытывают от 18,1 до 27,8% жителей Северной Америки и от 8,8 до 25,9% европейцев. В Восточной Азии показатель заметно ниже, от 2,5 до 7,8%. Авторы обзора отметили и рост распространенности после 1995 года, особенно в Северной Америке и Восточной Азии.
Многоцентровое исследование МЭГРЕ охватило 7812 взрослых в шести городах России. Частые симптомы, то есть изжогу или регургитацию не реже раза в неделю, отметили 13,3% участников, а по отдельным городам показатель колебался от 11,3 до 14,3%. Метаанализ шести российских популяционных работ, опубликованный в «Терапевтическом архиве» в 2024 году, дает уже 25,6%. По этой оценке с ГЭРБ живет примерно каждый четвертый взрослый.
Исследование АРИАДНА охватило 14 521 посетителя районных поликлиник в 11 городах. Изжогу испытывали 59,7% опрошенных, а на частую изжогу, 2–3 раза в неделю и чаще, указали 22,7%. Выборка здесь особая: это люди, пришедшие в поликлинику, а не случайные жители города, поэтому переносить эти цифры на все население нельзя. В исследовании МЭГРЕ есть еще одна деталь, которая хорошо объясняет поздние визиты к врачу. С частой изжогой к врачу обращались только 29,3% опрошенных, а антацидами лечились 88% тех, кому изжога вообще знакома. Многие годами подбирают себе таблетки сами и приходят к гастроэнтерологу, когда безрецептурные средства перестают помогать.
ГЭРБ в цифрах: Россия и мир
13,3%взрослых в шести городах России отмечают частые симптомы ГЭРБ, исследование МЭГРЕ 2011 года.
25,6%составляет распространенность ГЭРБ в России по метаанализу 2024 года.
54,1%американцев, ежедневно принимающих ИПП, сохраняют симптомы рефлюкса (Delshad, 2020).
7–11%российских врачей используют рН-метрию или рН-импедансометрию (опрос «СТЕП», 2026).
Проблема резистентности к стандартной терапии
Ингибиторы протонной помпы остаются основой лечения ГЭРБ, и у большинства пациентов они работают хорошо. Сложности начинаются с теми, у кого жалобы не уходят. Сами пациенты обычно говорят, что ГЭРБ не проходит после лечения, хотя таблетки они пьют исправно. В американском национальном опросе Delshad и соавторов (Gastroenterology, 2020) участвовали 71 812 человек, и из 3229 участников, ежедневно принимавших ИПП, симптомы рефлюкса сохранялись у 54,1%. В российских обзорах обычно приводят более осторожную цифру, около 40%.
Многоцентровое исследование Mainie и соавторов (Gut, 2006) включило 168 пациентов с упорными жалобами на фоне двойной дозы ИПП. Всем провели рН-импедансометрию, не отменяя лечения, и симптомы во время записи отметили 144 человека. Связь жалоб с кислым рефлюксом подтвердилась лишь у 11% из них, а с некислым у 37%. У остальных связи симптомов с рефлюксом не нашлось вовсе, и это уже территория функциональной изжоги. Для практического врача отсюда следует неприятная вещь. Наращивать дозу ИПП у трети таких больных бессмысленно, потому что кислоты в их рефлюктате и так почти не осталось.
Почему не работают ИПП
Причин неудачи несколько, и разбирать их удобнее по порядку. Первая и самая частая банальна. ИПП нужно принимать за 30–60 минут до еды, а их пьют когда придется, иногда вместе с завтраком или после него.
Вторая причина связана с генетикой. У быстрых метаболизаторов фермента CYP2C19 омепразол и лансопразол разрушаются в печени так быстро, что стандартная доза не успевает надежно подавить секрецию. Третью причину называют ночным кислотным прорывом. Даже на двукратном приеме препарата у части больных ночью внутрижелудочный рН опускается ниже 4 дольше чем на час подряд.
Четвертая группа причин вообще не связана с кислотой. Римские критерии IV описывают функциональную изжогу и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу. При функциональной изжоге жалобы не связаны ни с какими забросами. При гиперчувствительности кислотная экспозиция нормальная, но обычные физиологические рефлюксы, в том числе слабокислые, воспринимаются как изжога или боль. Yamasaki и Fass в обзоре 2017 года пишут, что эти два состояния объясняют больше 90% случаев изжоги, устойчивой к двойной дозе ИПП.
Пятая причина и есть главный предмет этой статьи. ИПП меняют рН рефлюктата, но не уменьшают число забросов. Это показали еще в 2001 году Vela и соавторы в журнале Gastroenterology. У двенадцати пациентов с изжогой общее число рефлюксов до лечения и на фоне омепразола почти не отличалось, 217 против 261. Доля кислых забросов упала с 45 до 3%, а доля некислых выросла с 55 до 97%.
Регургитация в той работе одинаково часто сопровождала кислые и некислые забросы. Изжога чаще возникала при кислых эпизодах, но встречалась и при некислых. Небольшое исследование всего на двенадцати пациентах заметно изменило представление о том, что именно лечат ИПП.
Можно ли острое при гастрите?Гетерогенность ГЭРБ
Монреальский консенсус 2006 года определяет ГЭРБ как состояние, при котором заброс желудочного содержимого вызывает беспокоящие симптомы и/или осложнения. Слово «беспокоящие» здесь важно, потому что рефлюкс без жалоб и без повреждений болезнью не считается. К осложнениям консенсус относит рефлюкс-эзофагит, стриктуру пищевода, пищевод Барретта и аденокарциному.
Под одним диагнозом ГЭРБ скрываются очень разные больные. У одного короткий нижний пищеводный сфинктер и большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У другого сфинктер в порядке, но желудок опорожняется медленно, и давление в нем после еды растет. У третьего пищевод плохо очищается от попавшего в него содержимого, потому что перистальтика слабая, а слюны мало. Ожирение, беременность и привычка переедать добавляют свое, повышая внутрибрюшное давление.
Есть и менее очевидный механизм, так называемый кислотный карман. После еды в кардиальном отделе желудка поверх пищевого комка собирается слой почти не забуференной кислоты. В работе Beaumont и соавторов (Gut, 2010) у пациентов с большой грыжей этот карман перед транзиторным расслаблением сфинктера находился на уровне диафрагмы или выше в 77% случаев, у здоровых добровольцев только в 22%. Чем выше лежит карман, тем кислее заброс. Выходит, что кислотность рефлюктата определяют и секреция, и анатомия, и даже время, прошедшее после еды.
Исследование некислых форм ГЭРБ
В 2017 году в «Терапевтическом архиве» вышла статья, которую подписали Лищук, Симаненков и Тихонов из Северо-Западного государственного медицинского университета имени Мечникова. Суточную рН-импедансометрию провели 126 пациентам, и у 62 из них, то есть у 49,2%, нашли некислую форму ГЭРБ. Эти 62 человека и вошли в исследование, из них 24 мужчины и 38 женщин со средним возрастом 52,6 года. У 40 человек преобладали слабокислые рефлюксы, у 22 слабощелочные. Каждую группу лечили по своей схеме, а через шесть недель повторяли эндоскопию, гистологическое исследование и рН-импедансометрию. К результатам статья вернется ниже, а сначала о том, как такие рефлюксы вообще научились видеть.
Рецепты полезных супов при гастрите: вкусно и полезноРеволюция в диагностике
До начала двухтысячных годов золотым стандартом диагностики ГЭРБ считалась суточная рН-метрия. Тонкий зонд с датчиком устанавливают в пищеводе на 5 см выше нижнего сфинктера, и прибор отмечает каждый момент, когда рН падает ниже 4. Метод хорошо работает, пока рефлюкс кислый.
Все, что поднимается в пищевод с рН 5 или 6, для такого датчика просто не существует. Пациент нажимает кнопку «изжога», а на графике в этот момент ровная линия. Раньше врач делал из этого вывод о функциональной природе жалоб, иногда справедливо, иногда нет, и проверить это было нечем. Перелом произошел, когда вопрос сформулировали иначе. Теперь врача интересовало, сколько жидкости и газа вообще движется по пищеводу снизу вверх, какой бы кислотности они ни были.
Попутно пришлось заново разобраться с нормой. Рефлюкс бывает у каждого здорового человека, особенно после еды, и за сутки таких эпизодов набирается несколько десятков. Лионский консенсус 2.0, опубликованный в журнале Gut в 2024 году, считает меньше 40 рефлюксов в сутки аргументом против ГЭРБ, а больше 80 аргументом в ее пользу. Между этими значениями лежит серая зона, где решение принимают по совокупности данных.
Технологический прорыв
Метод многоканальной внутрипросветной импедансометрии впервые описан в работе Silny 1991 года. Принцип у него простой. На тонком катетере расположены кольцевые электроды, и между каждой парой измеряется сопротивление переменному току. Жидкость проводит ток хорошо, поэтому при ее появлении импеданс падает, а газ проводит плохо, и импеданс растет.
Каналы расположены друг над другом, и по их очередности видно направление движения. Если падение импеданса начинается в нижнем канале и идет вверх, это рефлюкс, а если сверху вниз, это глоток. На том же катетере находится рН-датчик, который сообщает кислотность каждого эпизода. Так появилась комбинированная рН-импедансометрия, которую в разных клиниках называют также импеданс-рН-мониторингом.
Терминологию закрепил консенсус, опубликованный в Gut в 2004 году авторами Sifrim, Castell, Dent и Kahrilas. Кислым считается рефлюкс, при котором рН в пищеводе падает ниже 4. Слабокислым называют заброс с рН от 4 до 7, если показатель снижается хотя бы на единицу. Слабощелочным считается эпизод, при котором рН не опускается ниже 7. Старый термин «некислый рефлюкс» консенсус предлагал заменить, но в клинической речи он прижился как общее название для двух последних типов. Импеданс заодно различает жидкий, газовый и смешанный рефлюкс.
Как читать заключение рН-импедансометрии
Тип рефлюкса определяют по самому низкому значению рН во время эпизода.
Слабокислый, рН от 4 до 7
Слабощелочной, рН 7 и выше
Пороги Лионского консенсуса 2.0 без приема ИПП
- Кислотная экспозиция выше 6% подтверждает диагноз ГЭРБ.
- Экспозиция от 4 до 6% требует дополнительных данных.
- Больше 80 рефлюксов за сутки поддерживают диагноз.
- Меньше 40 рефлюксов за сутки говорят против ГЭРБ.
- Ночной базальный импеданс ниже 1500 Ом поддерживает диагноз.
- Индекс симптома выше 50% указывает на связь жалоб с рефлюксом.
Суточная рН-импедансометрия проводится амбулаторно. Катетер вводят через нос, после чего человек живет обычной жизнью, ест привычную еду и отмечает на регистраторе симптомы, приемы пищи и время в положении лежа. Многие пациенты потом признаются, что сутки с катетером оказались легче, чем они боялись. Врач сопоставляет каждую отметку о симптоме с эпизодами рефлюкса в двухминутном окне и рассчитывает индекс симптома и вероятность его связи с рефлюксом.
Как отличить гастрит от язвыРаспространенность некислых рефлюксов
Точной цифры распространенности некислой ГЭРБ нет, и она сильно зависит от того, кого обследуют. У нелеченых пациентов с типичной изжогой преобладают кислые забросы. У больных на ИПП и у людей с внепищеводными симптомами доля некислых эпизодов резко растет. Sifrim и соавторы (Gut, 2005) разобрали у пациентов с хроническим кашлем все эпизоды, когда кашель возникал вслед за рефлюксом. На кислые забросы пришлось 65% таких эпизодов, на слабокислые 29%, на слабощелочные 6%.
Tutuian и соавторы обследовали 50 пациентов, у которых кашель сохранялся на двойной дозе ИПП. Связь кашля с некислым рефлюксом по индексу симптома нашлась у 13 человек, то есть у 26%. Шестерым из них выполнили лапароскопическую фундопликацию, и после операции все шестеро перестали кашлять и отказались от антисекреторных препаратов. Выборка крошечная, но она хорошо показывает, что некислый рефлюкс бывает вполне реальной причиной кашля.
В петербургской работе некислая форма нашлась почти у каждого второго обследованного, а среди этих пациентов слабокислый вариант встретился у 40 из 62, почти у двух третей, слабощелочной у 22. Это совпадает с клиническим опытом. Истинно щелочной рефлюкс встречается реже и чаще всего у людей, перенесших резекцию желудка или холецистэктомию.
Механизмы возникновения некислых рефлюксов
Главный механизм рефлюкса одинаков при любой кислотности. Это транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, не связанное с глотком. После еды дно желудка растягивается, сигнал от рецепторов растяжения идет по блуждающему нерву в ствол мозга, и сфинктер открывается на десяток секунд и дольше.
Кислотность того, что при этом уходит вверх, определяют другие обстоятельства. В первый час после еды пища буферизует желудочный сок, и рефлюктат нередко оказывается слабокислым даже у человека без лечения. На фоне ИПП слабокислым становится почти все. При атрофическом гастрите и после резекции желудка собственной кислоты мало, поэтому заброс тоже получается некислым.
Слабощелочной вариант чаще связан с дуоденогастральным рефлюксом, когда содержимое двенадцатиперстной кишки возвращается в желудок, а оттуда поднимается в пищевод. Пациенты называют это просто забросом желчи в пищевод, и в целом они недалеки от истины. Дуоденогастральный рефлюкс поддерживают несостоятельность привратника, нарушения антродуоденальной моторики, хроническая дуоденальная непроходимость, операции на желудке и желчном пузыре.
Медленное опорожнение желудка добавляет свое. Переполненный желудок чаще провоцирует транзиторные расслабления сфинктера, а содержимое задерживается в нем дольше и успевает смешаться с дуоденальным.
Здесь есть ловушка, о которой полезно помнить. Слабощелочной рефлюкс на импедансной записи и желчный рефлюкс не одно и то же. Pace и соавторы (Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2007) одновременно обследовали 20 пациентов импедансом и билиметрией с датчиком Bilitec, и показатели двух методов между собой не коррелировали. Sifrim в обзоре для журнала Gastroenterology & Hepatology обращает внимание на парадокс: желчь в пищеводе чаще приходит вместе с кислым желудочным соком, чем с некислым.
Что лучше Нексиум или РабепразолНекислые рефлюксы в разных возрастных группах
У грудных детей некислый рефлюкс скорее правило. Молоко надолго нейтрализует желудочный сок, и Mitchell и соавторы (Archives of Disease in Childhood, 2001) показали, что после кормления рН в желудке младенца держится выше 4 в среднем 130 минут. Обычная рН-метрия в эти часы почти ничего не видит. Низкий индекс рефлюкса у такого ребенка может означать хорошую буферную емкость молока, а вовсе не отсутствие забросов.
Для неонатологов вопрос совсем не академический. В исследовании Wenzl и соавторов у 22 младенцев с эпизодами апноэ 77,6% рефлюксов, связанных с остановками дыхания, оказались некислыми. Назначать такому ребенку кислотоподавляющие препараты вслепую мало смысла. С возрастом картина меняется. В аргентинском исследовании, где рН-импедансометрию провели 243 детям (Orsi и соавторы, 2011), число некислых эпизодов с возрастом уменьшалось.
У пожилых людей свои причины. Lee и соавторы (Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2007) проанализировали данные 1307 пациентов и показали, что с возрастом растет кислотная экспозиция, а связано это с укорочением нижнего пищеводного сфинктера и ослаблением перистальтики. При этом пожилые ощущают рефлюкс слабее молодых при той же нагрузке кислотой.
Если добавить к этому атрофический гастрит, удаленный желчный пузырь и многолетний прием ИПП, становится понятно, почему у пожилых пациентов гастроэнтеролог нередко находит на записи именно некислые забросы. Жалобы у них при этом бывают стертыми, и рефлюкс порой годами принимают за хронический бронхит или возрастную осиплость.
Язвенная болезнь и современные подходы к терапии: роль препаратов висмута в клинической практикеНекислые рефлюксы на фоне терапии ИПП
Самая многочисленная группа людей с некислыми забросами появилась вместе с массовым назначением ИПП. Препарат делает свое дело, кислоты становится меньше, но частота рефлюксов остается прежней. Пациент перестает чувствовать жжение и продолжает ощущать регургитацию, горечь, ком в горле, кашель. Желчные кислоты из рефлюктата ИПП надежно не убирают, и это легко упустить из виду.
Насколько часто это случается, показала работа Monaco и соавторов (World Journal of Gastroenterology, 2009). У пациентов, которым не помогли 8 недель высоких доз ИПП, патологический желчный рефлюкс по данным билиметрии нашли в 68,7% случаев. Смешанный кисло-желчный рефлюкс встречался у 22,7% больных без эзофагита и у 58,1% больных с эзофагитом.
Американская коллегия гастроэнтерологов в рекомендациях 2022 года советует проводить таким больным рН-импедансометрию на фоне ИПП, не отменяя препарат, если диагноз ГЭРБ уже доказан. Российские клинические рекомендации 2020 года говорят о том же. Лионский консенсус 2.0 добавляет понятный ориентир. Если на оптимальной дозе ИПП время кислотной экспозиции превышает 4%, а рефлюксов больше 80 за сутки, речь идет о рефрактерной ГЭРБ, при которой лечение нужно менять.
Состав рефлюктата
Рефлюктат редко бывает просто соляной кислотой. В нем есть пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, трипсин и другие ферменты поджелудочной железы, и вред каждого компонента зависит от рН среды.
Пепсин удобно разобрать первым. Johnston и соавторы (Laryngoscope, 2007) показали, что человеческий пепсин максимально активен при рН 2 и перестает работать при рН 6,5. При рН 7 фермент сохраняется не меньше суток, а при повторном закислении восстанавливает около 79% исходной активности. Необратимо он инактивируется только при рН 8. Значит, в слабокислом рефлюктате пепсин вполне способен повреждать слизистую, особенно слизистую гортани, у которой почти нет собственной защиты.
С желчными кислотами сложнее. Nehra и соавторы (Gut, 1999) измеряли их концентрацию в аспирате из пищевода. В контрольной группе желчные кислоты не определялись, при минимальных изменениях слизистой медиана пиковой концентрации составила 14 мкмоль/л, при эрозивном эзофагите 124 мкмоль/л, при пищеводе Барретта или стриктуре 181 мкмоль/л. В кислой среде слизистую сильнее повреждают конъюгированные желчные кислоты, в нейтральной и слабощелочной неконъюгированные. Трипсин тоже активен как раз при щелочных значениях.
Что попадает в пищевод вместе с рефлюксом
- Соляная кислота повреждает слизистую, когда рН опускается ниже 4.
- Пепсин активен до рН 6,5 и переживает нейтральную среду.
- Конъюгированные желчные кислоты особенно агрессивны в кислой среде.
- Неконъюгированные желчные кислоты опасны при нейтральном и слабощелочном рН.
- Трипсин из поджелудочной железы активен при щелочных значениях.
- Лизолецитин действует как детергент и разрушает мембраны клеток.
Слабощелочной рефлюкс на импедансе и желчный рефлюкс совпадают далеко не всегда (Pace и соавторы, 2007).
ИПП вносят в эту химию свою поправку. В японской работе Shindo и соавторов (Gut, 1998) омепразол вызывал избыточный рост бактерий в желудке и усиливал деконъюгацию желчных кислот. Иначе говоря, подавление кислоты смещает состав желчных кислот в сторону форм, наиболее агрессивных именно при нейтральном рН.
Хеликобактерная инфекция и остеопороз после менопаузы: неожиданная взаимосвязь через воспалительные механизмыКлинические последствия смешанных рефлюксов
Смешанный рефлюкс, в котором кислота приходит вместе с дуоденальным содержимым, по имеющимся данным опаснее каждого компонента по отдельности. Vaezi и Richter (Gastroenterology, 1996) обследовали 20 здоровых добровольцев, 30 пациентов с ГЭРБ и 20 пациентов с пищеводом Барретта, одновременно регистрируя рН и билирубин в пищеводе. Кислый и дуоденогастроэзофагеальный рефлюксы шли параллельно и нарастали от контрольной группы к пищеводу Барретта, а большинство эпизодов оказались смешанными. Клинически за этим стоят более тяжелый эзофагит, больший риск метаплазии Барретта и частые внепищеводные проявления. Российские клинические рекомендации отдельно подчеркивают, что при ларингофарингеальных симптомах чаще находят высокие слабокислые и слабощелочные забросы, чем кислые.
Есть и более отдаленные последствия. В шведской когорте Lagergren и Lindam (British Journal of Cancer, 2012) наблюдали 19 767 человек после гастрэктомии по поводу язвенной болезни. Рак гортани у них развивался вдвое чаще ожидаемого, а через 30 лет и более после операции почти в пять раз чаще. Курение и алкоголь объясняют эту связь лишь отчасти: после исключения людей с болезнями, связанными с табаком и алкоголем, риск все равно оставался в 1,6 раза выше. Механизм этой связи пока не доказан.
Особенности клинической картины некислой ГЭРБ
Изжога при некислом рефлюксе бывает, но редко выходит на первый план. Чаще пациент описывает другое: срыгивание, ощущение подкатывающей к горлу жидкости, горечь во рту, отрыжку, ком за грудиной. Нередко жалобы усиливаются после обильной еды и при наклонах.
Горечь требует отдельного комментария. Чтобы человек почувствовал вкус, рефлюктат должен подняться до глотки, то есть заброс должен быть высоким, проксимальным. Импедансная запись хорошо показывает высоту каждого эпизода, и у пациентов с горечью на ней обычно много забросов, доходящих до верхних каналов.
Отдельная группа больных приходит не к гастроэнтерологу, а к оториноларингологу или пульмонологу. Хронический кашель при ГЭРБ нередко годами лечат как бронхит, а осиплость, першение и ощущение кома в горле как ЛОР-патологию. Если такой пациент уже пробовал ИПП без эффекта, это не исключает рефлюкс и скорее заставляет подумать о его некислом варианте.
У части больных со слабощелочными забросами на первый план выходят диспепсические жалобы: тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота, раннее насыщение. Это объяснимо, ведь в основе часто лежат дуоденогастральный рефлюкс и нарушенная моторика желудка. Изжога у таких пациентов бывает слабой, и о ГЭРБ порой не думают ни они сами, ни их врачи.
Гетеротопия слизистой желудка в пищеводе: что нужно знать пациентуСвязь типа рефлюкса и клинической картины
Можно ли по жалобам угадать тип рефлюкса? Ответ на этот вопрос только частичный. Изжога сильнее связана с кислыми эпизодами, это было видно еще в работе Vela 2001 года. Регургитация одинаково часто сопровождает кислые и некислые забросы. Кашель, по данным Sifrim, примерно в трети случаев запускается некислым рефлюктатом.
В статье петербургской группы ежедневная изжога беспокоила 48,3% пациентов со слабокислыми рефлюксами и только 16,3% пациентов со слабощелочными. Диспепсия, наоборот, чаще встречалась при слабощелочном варианте, 72,4% против 46,2%. По данным авторов, кишечная метаплазия, то есть пищевод Барретта, при слабощелочных рефлюксах находилась у 15,5% больных, при слабокислых у 6%.
В тезисах той же группы, где разбирались 82 пациента, при слабощелочном варианте чаще отмечались горечь во рту (72% против 25%), ком в горле (43% против 19%) и сухой кашель (31% против 19%). Авторы советуют проводить рН-импедансометрию при некардиальной боли за грудиной, коме в горле, горечи, кашле, связанном с рефлюксом, а также после холецистэктомии и при атрофическом гастрите. Однако все это закономерности для групп больных. У конкретного человека жалобы перекрываются настолько, что определить тип рефлюкса без рН-импедансометрии нельзя, и любые попытки сделать это по анамнезу остаются догадкой.
Современные подходы к лечению некислой ГЭРБ
Принцип лечения здесь довольно простой. Если кислоту уже подавили, а заброс продолжается, нужно действовать на сам заброс или на его состав. Можно уменьшить число транзиторных расслаблений сфинктера, ускорить опорожнение желудка и очищение пищевода, поставить механический барьер над желудочным содержимым или изменить состав желчных кислот.
ИПП при слабокислом варианте обычно не отменяют. Часть эпизодов у таких больных остается кислой, а подавление секреции уменьшает объем желудочного сока. При слабощелочном варианте их роль спорна, поскольку желчь из рефлюктата они надежно не убирают. Базовые меры при этом никто не отменял: снижение веса, последний прием пищи за 2–3 часа до сна, приподнятое изголовье кровати при ночных симптомах.
Альгинаты образуют на поверхности содержимого желудка гелевый плот, который механически мешает забросу. В метаанализе Leiman и соавторов (Diseases of the Esophagus, 2017), объединившем 14 рандомизированных исследований и 2095 пациентов, альгинаты оказались эффективнее плацебо и антацидов, отношение шансов составило 4,42. Rohof и соавторы показали, что альгинат-антацидная смесь собирается в зоне кислотного кармана, а медиана кислых рефлюксов после еды в группе альгината была 3,5 против 15 в группе обычного антацида. Российские рекомендации допускают сочетание альгинатов с антисекреторными препаратами и указывают, что они уменьшают число как гастроэзофагеальных, так и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов.
С прокинетиками мнения экспертов расходятся. Американская коллегия гастроэнтерологов в 2022 году высказалась против прокинетиков при ГЭРБ, если нет доказанного гастропареза. Российская гастроэнтерологическая ассоциация допускает их в составе комплексной терапии вместе с ИПП и называет итоприд в дозе 50 мг три раза в день. Отчасти расхождение объясняется тем, что итоприд в США не зарегистрирован, а главный представитель класса там метоклопрамид с его неврологическими побочными эффектами. В исследовании Scarpellini и соавторов (2011) итоприд у здоровых добровольцев подавлял прирост транзиторных расслаблений сфинктера после еды и не менял его давление.
Коморбидность ГЭРБ и заболеваний печени: комплексный подход к лечениюАгонисты GABA-рецепторов
Самая прямая атака на механизм рефлюкса связана с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты типа B, в международной литературе GABA-B. Их агонисты подавляют вагусный рефлекс, который запускает транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Прототип группы, баклофен, неврологи давно используют как миорелаксант при спастичности.
В работе Zhang и соавторов (Gut, 2002) однократная доза баклофена 40 мг у 20 пациентов с ГЭРБ уменьшала число транзиторных расслаблений сфинктера на 40%, а число рефлюксов на 43%. Базальное давление сфинктера при этом даже повышалось.
Для некислой ГЭРБ особенно интересна работа Vela и соавторов 2003 года. У девяти пациентов с изжогой баклофен сократил медиану кислых рефлюксов после еды с 15 до 6, а некислых с 4 до 2. Препарат действует на заброс как таковой, и кислотность рефлюктата для него значения не имеет.
Koek и соавторы (Gut, 2003) добавили баклофен к омепразолу 20 мг дважды в день у 16 пациентов с сохраняющимися жалобами. Дозу наращивали постепенно, с 5 до 20 мг три раза в день. Через две недели доля времени, когда в пищеводе регистрировался билирубин, уменьшилась с 13,8 до 6,1%, а суммарная оценка симптомов снизилась с 10,3 до 5,8 балла. Исследование было пилотным и неконтролируемым, о чем авторы прямо пишут.
Дальше начинаются серьезные ограничения. Баклофен проникает в центральную нервную систему и вызывает сонливость, головокружение, тошноту, а при ГЭРБ в России его назначают вне зарегистрированных показаний. Попытки создать агонист с меньшим числом побочных эффектов закончились скромно. В рандомизированном исследовании Shaheen и соавторов (Gut, 2013) с участием 661 пациента лесогаберан в максимальной дозе 240 мг дважды в день давал ответ у 26,2% против 17,9% на плацебо, и как лекарство от ГЭРБ он так и не появился. Американская коллегия гастроэнтерологов не рекомендует баклофен без объективных доказательств ГЭРБ, а эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации считают его разумным выбором при преобладании регургитации и отрыжки.
Алкогольный гастрит: патогенез, диагностика и современные подходы к лечениюДифференцированная терапия
Петербургская группа пошла другим путем. Вместо одного препарата для всех она предложила подбирать лечение по преобладающему типу рефлюкса. Пациентов со слабокислыми забросами лечили рабепразолом 20 мг в сутки, одних в монотерапии, других вместе с итопридом. Пациентам со слабощелочными забросами назначали урсодезоксихолевую кислоту, также отдельно или в комбинации с итопридом.
Как было устроено петербургское исследование
В работу вошли 62 пациента, лечение длилось шесть недель.
Слабокислый рефлюкс, 40 пациентов
Рабепразол 20 мг в сутки, 19 пациентов.
Рабепразол и итоприд 150 мг в сутки, 21 пациент.
Слабощелочной рефлюкс, 22 пациента
Урсодезоксихолевая кислота в монотерапии, 8 пациентов.
Урсодезоксихолевая кислота и итоприд, 14 пациентов.
Контроль включал оценку симптомов, эндоскопию, гистологию и рН-импедансометрию.
Логика такого выбора вполне понятна. При слабокислом варианте кислота в рефлюктате все-таки есть, и подавление секреции остается разумной основой, а прокинетик должен уменьшить сам заброс и ускорить очищение пищевода. При слабощелочном варианте на первый план выходят желчные кислоты, а урсодезоксихолевая кислота делает их пул более гидрофильным и менее токсичным для слизистой.
Эффективность терапии при слабокислых рефлюксах
На монотерапии рабепразолом изжога в группе купировалась, а средний внутрижелудочный рН вырос с 1,86 до 4,41. Время экспозиции кислого болюса в пищеводе снизилось с 1,7 до 1,0%, общее время рефлюкса с 2,8 до 1,9%. Для слабокислого варианта это хороший результат, и он лишний раз напоминает, что такие больные ближе к классической ГЭРБ, чем принято думать.
Добавление итоприда сработало иначе. Общее время рефлюкса уменьшилось с 2,1 до 1,4%, экспозиция кислого болюса с 1,6 до 0,62%, слабокислого с 0,76 до 0,4%. Число проксимальных забросов, тех самых, что доходят до глотки, сократилось с 24,5 до 13,5 в сутки. Диспепсические жалобы в комбинированной группе встречались реже, чем на одном рабепразоле.
Главное преимущество комбинации касается высоких забросов и диспепсии. Для больного с горечью, кашлем или осиплостью это может значить больше, чем для больного с типичной изжогой. По остальным клиническим и эндоскопическим показателям схемы не различались. Авторы объясняют эффект влиянием итоприда на моторику верхних отделов пищеварительного тракта.
Астенические расстройства при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: современный взгляд на проблемуТерапия слабощелочных рефлюксов
Монотерапия урсодезоксихолевой кислотой у восьми пациентов уменьшила диспепсические жалобы. Число слабощелочных рефлюксов снизилось с 26,5 до 15,4 в сутки, хотя авторы оценивают это скорее как тенденцию. Время экспозиции щелочного болюса сократилось с 2 до 0,7%.
Комбинация с итопридом у 14 пациентов дала более полную картину. Общее число рефлюксов уменьшилось с 62,5 до 45,4 в сутки, слабощелочных с 33,5 до 15,6. Время болюсного клиренса пищевода сократилось с 27,4 до 19,3 секунды. Эрозии в пищеводе зажили в половине случаев.
К этим цифрам нужно относиться спокойно. Восемь человек в группе монотерапии слишком мало для твердых выводов, срок наблюдения короткий, группы плацебо не было. Мировые данные по урсодезоксихолевой кислоте при желчном рефлюксе тоже неоднозначны. В двойном слепом исследовании Masci и соавторов 1989 года у 30 пациентов со щелочным рефлюкс-гастритом препарат не отличился от плацебо, потому что плацебо помогло почти так же.
При этом урсодезоксихолевая кислота остается логичным выбором, потому что других способов повлиять на свойства желчи в арсенале почти нет. Sifrim прямо пишет, что в клинической практике нет препаратов, которые избирательно уменьшали бы количество желчи в рефлюктате. Поэтому реальная терапия слабощелочного варианта почти всегда комбинированная. Одно средство меняет свойства желчных кислот, другое уменьшает сам заброс, будь то прокинетик, альгинат или, у отдельных пациентов, баклофен.
Открытие сочетанных форм ГЭРБ
Разделение на слабокислый и слабощелочной варианты выглядит аккуратно только на бумаге. Уже в тексте петербургской статьи авторы упоминают сочетанную форму, при которой за сутки повышено число и кислых, и некислых забросов. Авторы также напоминают, что у большинства больных встречаются и кислые, и желчные эпизоды. В само исследование такие пациенты не вошли, потому что критерием включения была именно некислая ГЭРБ.
Что делать с такими пациентами, пока не знает никто. Нет данных о том, какая схема для них лучше, какой должна быть поддерживающая терапия, сколько ее продолжать и по каким критериям оценивать ответ. Логично предположить, что им нужна комбинация, где ИПП подавляет кислую составляющую, а прокинетик, альгинат или урсодезоксихолевая кислота работают с остальным. Но клинических исследований, которые бы это подтвердили, пока нет.
Полезны ли каши при гастрите: защита слизистой от раздраженияПрактическое значение полученных результатов
Первый практический вывод касается диагностики. Если жалобы сохраняются на двойной дозе ИПП, повышать дозу дальше или менять один ИПП на другой без объективного исследования мало смысла. Российские клинические рекомендации называют рН-импедансометрию способом оценить рефрактерную ГЭРБ, причем без отмены антисекреторного препарата.
Когда пациенту нужна рН-импедансометрия
- Жалобы сохраняются на двойной дозе ИПП.
- Есть кашель, осиплость или другие внепищеводные симптомы.
- Типичные жалобы сочетаются с нормальной эндоскопической картиной.
- Пациенту планируется антирефлюксная операция.
- Симптомы вернулись после антирефлюксной операции.
Перечень составлен по клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации 2020 года.
В реальной практике метод назначают редко. В опросе «СТЕП», результаты которого в 2026 году опубликовал Симаненков, один из авторов петербургской работы, участвовали 500 врачей из 185 городов России. Методы рН-метрии и рН-импедансометрии используют только 7–11% из них, тогда как эндоскопию назначают 96%. Разрыв между рекомендациями и работой поликлиник здесь очень заметен.
Второй вывод касается выбора лечения. При слабокислом варианте основой остается ИПП, а итоприд имеет смысл добавлять при высоких забросах, диспепсии и внепищеводных симптомах. При слабощелочном варианте основой становится урсодезоксихолевая кислота, и ее сочетание с прокинетиком в петербургской работе оказалось эффективнее монотерапии. Баклофен остается резервом для отобранных пациентов с преобладанием регургитации и отрыжки. Если лекарства не помогают, а рефлюкс доказан объективно, обсуждается фундопликация, и перед операцией рН-импедансометрия рекомендована всем.
Гастрит у офисных работников: риски и защита желудкаОт автора
Я, как практикующий гастроэнтеролог, хорошо помню время, когда фраза «ИПП не помогают» означала тупик. Сегодня она чаще означает, что пора посмотреть на рефлюкс через импеданс. Пациенту это обычно объяснить проще, чем некоторым коллегам, привыкшим лечить любую изжогу одним омепразолом.
Многое здесь по-прежнему остается неясным. Петербургская работа была небольшой и короткой, данных о поддерживающей терапии нет, сочетанные формы толком никто не изучал. Неизвестно и главное: снижает ли лечение некислых рефлюксов риск пищевода Барретта и аденокарциномы через десять или двадцать лет. Пациенты, кстати, задают этот вопрос чаще, чем врачи, и уверенного ответа на него у автора пока нет.
Материалы используемые при написании
Привет! Я - искусственный интеллект «Доктор ИИ». Объясню понятно и подскажу, что спросить у врача.
Другие статьи рубрики «Гастрит и здоровье желудка»:
- 📰 Изжога при беременности: подробное руководство для будущих мам
- 📰 Гастрит и щитовидная железа: взаимное влияние
- 📰 Гастрит: 20 популярных вопросов и ответов
- 📰 Причины ночных болей при гастрите и эффективные методы их лечения
- 📰 Дыхательные техники для облегчения симптомов гастрита
- 📰 Язвенная болезнь и современные подходы к терапии: роль препаратов висмута в клинической практике
- 📰 Гастрит и микропластик: невидимая угроза пищеварительной системе
- 📰 Меню на неделю при гастрите: питание для здорового желудка
- 📰 Кислотозависимые заболевания ЖКТ: современный взгляд на проблему
- 📰 Гастрит и проблемы с кожей: взаимосвязь и клинические проявления
- Все статьи
