Содержание
Эпикондилит представляет собой распространенное дегенеративно-воспалительное заболевание области локтевого сустава. Патология характеризуется поражением сухожилий в местах их прикрепления к надмыщелкам плечевой кости. Термин «эпикондилит» не полностью отражает суть патологического процесса, поскольку воспалительный компонент при данном заболевании выражен незначительно.
Заболевание встречается у 1-3% взрослого населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-60 лет. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. В структуре профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата эпикондилит занимает одно из ведущих мест.
Современная медицина рассматривает эпикондилит как мультифакторное заболевание. В его развитии играют роль механические, биохимические и сосудистые факторы.
Классификация и коды МКБ
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра эпикондилит имеет следующие коды. Латеральный эпикондилит обозначается кодом M77.1. Медиальный эпикондилит классифицируется под кодом M77.0.
По локализации патологического процесса выделяют два основных типа заболевания. Латеральный эпикондилит, известный также как «теннисный локоть», встречается в 7-10 раз чаще медиального. При этой форме поражаются сухожилия мышц-разгибателей кисти и пальцев. Медиальный эпикондилит, называемый «локтем гольфиста», характеризуется вовлечением в процесс сухожилий мышц-сгибателей и пронаторов предплечья.
Существует классификация по стадиям развития патологического процесса. Острая стадия продолжается до 3 недель. Подострая фаза длится от 3 недель до 3 месяцев. Хроническая стадия диагностируется при сохранении симптомов более 3 месяцев. Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью уже в хронической стадии заболевания.
По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую формы эпикондилита.
Этиология и патогенез
Основной причиной развития эпикондилита являются повторяющиеся микротравмы сухожилий. Это происходит при выполнении стереотипных движений с участием мышц предплечья.
В группу риска входят представители определенных профессий. Среди них маляры, плотники, массажисты, музыканты, программисты. Спортсмены, занимающиеся теннисом, гольфом, бадминтоном, также подвержены развитию эпикондилита. У 75% пациентов заболевание связано с профессиональной деятельностью.
Патогенез эпикондилита включает несколько взаимосвязанных механизмов. Первичное повреждение возникает вследствие перегрузки сухожильно-мышечного комплекса. В ответ на микротравму развивается локальная ишемия тканей. Нарушение микроциркуляции приводит к дегенеративным изменениям в сухожилиях.
На микроскопическом уровне обнаруживаются характерные морфологические изменения. Происходит дезорганизация коллагеновых волокон. Наблюдается пролиферация фибробластов и неоваскуляризация. Воспалительная инфильтрация, как правило, отсутствует или минимальна. Эти изменения позволяют рассматривать эпикондилит как тендинопатию, а не истинное воспаление.
Важную роль в хронизации процесса играет нарушение репаративных механизмов.
Клиническая картина
Основным симптомом эпикондилита является боль в области локтевого сустава. При латеральном эпикондилите болевые ощущения локализуются по наружной поверхности локтя. Боль усиливается при разгибании кисти и супинации предплечья.
Медиальный эпикондилит проявляется болью по внутренней поверхности локтевого сустава. Болевой синдром нарастает при сгибании кисти и пронации предплечья. Характерна иррадиация боли вдоль предплечья до кисти. У 35% пациентов отмечается ночная боль.
Объективное обследование выявляет локальную болезненность при пальпации надмыщелков. Определяется болезненность при натяжении соответствующих мышечных групп. Отек и гиперемия в области поражения встречаются редко.
Функциональные нарушения проявляются снижением силы хвата кисти. Пациенты испытывают затруднения при выполнении простых бытовых действий. Сложности возникают при удержании предметов, рукопожатии, повороте дверной ручки. В тяжелых случаях развивается выраженное ограничение трудоспособности.
Течение заболевания характеризуется волнообразностью с периодами обострений и ремиссий.
Диагностика
Диагноз эпикондилита устанавливается преимущественно на основании клинических данных. Анамнез заболевания включает указание на профессиональные или спортивные нагрузки.
Физикальное обследование включает проведение специальных провокационных тестов. При латеральном эпикондилите используют тест Милла, тест «кофейной чашки», тест Томсена. Для диагностики медиального эпикондилита применяют тест на сгибание кисти против сопротивления. Чувствительность этих тестов достигает 85-95%.
Инструментальные методы исследования носят вспомогательный характер. Рентгенография позволяет исключить костную патологию. У 20-25% пациентов с хроническим эпикондилитом выявляются кальцификаты в области прикрепления сухожилий.
Ультразвуковое исследование является доступным и информативным методом визуализации мягких тканей. УЗИ позволяет оценить структуру сухожилий, выявить участки дегенерации и неоваскуляризации. Чувствительность метода составляет 64-82%, специфичность — 67-100%.
Магнитно-резонансная томография обладает наибольшей диагностической ценностью. МРТ детально визуализирует изменения в сухожилиях и окружающих тканях. Метод позволяет дифференцировать эпикондилит от других заболеваний локтевого сустава.
Лабораторные исследования при эпикондилите неинформативны.
Дифференциальная диагностика
Эпикондилит необходимо дифференцировать с рядом заболеваний со сходной симптоматикой.
Синдром радиального туннеля может имитировать латеральный эпикондилит. При этом состоянии происходит компрессия заднего межкостного нерва. Отличительной особенностью является локализация боли дистальнее латерального надмыщелка. Провокационные тесты для эпикондилита отрицательные.
Артрит локтевого сустава характеризуется диффузной болью и ограничением объема движений. При осмотре определяется припухлость сустава. Рентгенография выявляет сужение суставной щели и костные изменения. Лабораторные показатели воспаления повышены.
Шейная радикулопатия C5-C6 может проявляться болью в области локтя. Однако при этом заболевании имеются неврологические симптомы. Определяются нарушения чувствительности, снижение рефлексов, мышечная слабость в зоне иннервации соответствующих корешков.
Остеохондрит головки лучевой кости встречается преимущественно у подростков и молодых спортсменов.
Консервативное лечение
Терапия эпикондилита начинается с консервативных методов. Эффективность консервативного лечения достигает 85-90%.
Режимные мероприятия предполагают временное ограничение нагрузки на пораженную конечность. Полная иммобилизация не рекомендуется. Модификация двигательной активности направлена на исключение провоцирующих движений. При необходимости проводится эргономическая коррекция рабочего места.
Медикаментозная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов. НПВП назначаются коротким курсом в острой фазе заболевания. Предпочтение отдается топическим формам препаратов. Системное применение НПВП ограничено из-за риска побочных эффектов.
Локальная инъекционная терапия кортикостероидами обеспечивает быстрый анальгетический эффект. Однако долгосрочные результаты такого лечения неоднозначны. Повторные инъекции могут способствовать дегенерации сухожилий. В настоящее время рекомендуется ограничивать применение кортикостероидов.
Физиотерапевтические методы занимают важное место в комплексном лечении. Ударно-волновая терапия демонстрирует хорошие результаты при хроническом эпикондилите. Эффективность метода составляет 60-80%. Лазеротерапия и ультразвуковая терапия также могут применяться в составе комплексного лечения.
Лечебная физкультура является ключевым компонентом реабилитации. Программа упражнений включает эксцентрическое укрепление мышц предплечья. Растяжка мышц-разгибателей или сгибателей выполняется ежедневно. Постепенное увеличение нагрузки способствует ремоделированию сухожильной ткани.
Инновационные методы лечения
В последние годы активно развиваются биологические методы терапии эпикондилита.
PRP-терапия (обогащенная тромбоцитами плазма) основана на введении аутологичной плазмы с высокой концентрацией тромбоцитов. Факторы роста, содержащиеся в тромбоцитах, стимулируют регенерацию тканей. Клинические исследования показывают эффективность метода в 70-85% случаев. Преимуществом PRP-терапии является отсутствие риска аллергических реакций и минимальные побочные эффекты.
Введение ботулинического токсина типа А представляет альтернативный подход к лечению. Механизм действия связан с временной денервацией мышц. Это приводит к снижению натяжения сухожилий и создает условия для их восстановления.
Пролотерапия заключается в введении раздражающих веществ в область поражения. Индуцированная воспалительная реакция запускает процессы репарации. Эффективность метода требует дальнейшего изучения в контролируемых исследованиях.
Применение мезенхимальных стволовых клеток находится на стадии клинических испытаний.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 месяцев. К хирургическому лечению прибегают у 5-10% пациентов с эпикондилитом.
Открытые операции включают релиз сухожилий, дебридмент дегенеративно измененных тканей, декортикацию надмыщелка. Техника Ниршля предполагает иссечение патологической ткани с последующим восстановлением сухожилий. Эффективность открытых вмешательств составляет 85-95%.
Артроскопические методики имеют преимущества в виде меньшей травматичности и более быстрого восстановления. Артроскопический релиз выполняется через минимальные доступы. Визуальный контроль позволяет точно идентифицировать и удалить патологические ткани. Результаты артроскопического лечения сопоставимы с открытыми операциями.
Чрескожная тенотомия под ультразвуковым контролем представляет минимально инвазивную альтернативу. Процедура выполняется амбулаторно под местной анестезией.
Послеоперационная реабилитация включает раннюю мобилизацию и постепенное восстановление нагрузки. Полное восстановление функции достигается через 3-6 месяцев после операции.
Профилактика и прогноз
Профилактические мероприятия направлены на предотвращение первичного развития и рецидивов эпикондилита.
Эргономическая организация рабочего места снижает нагрузку на опорно-двигательный аппарат. Правильная техника выполнения профессиональных и спортивных движений предотвращает перегрузку сухожилий. Использование специального оборудования и инструментов с эргономичными рукоятками уменьшает напряжение мышц предплечья. Регулярные перерывы в работе позволяют избежать переутомления.
Физическая подготовка играет важную роль в профилактике. Укрепление мышц предплечья и плеча создает оптимальное распределение нагрузки. Растяжка до и после физической активности поддерживает эластичность тканей. Постепенное увеличение интенсивности тренировок предотвращает острые перегрузки.
Прогноз при эпикондилите в целом благоприятный. У 80-90% пациентов достигается полное выздоровление при консервативном лечении. Средняя продолжительность заболевания составляет 6-24 месяца. Рецидивы наблюдаются у 18-25% пациентов.
Факторами неблагоприятного прогноза являются длительность симптомов более 3 месяцев, высокая интенсивность боли, наличие профессиональных вредностей. Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата также ухудшают прогноз.
