Содержание
Сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошного сустава, которое проявляется болью в нижней части спины и может приводить к серьезным функциональным нарушениям. Заболевание встречается у 0,5-1,8% населения и требует своевременной диагностики для предотвращения осложнений. В статье мы рассматриваем основные аспекты патологии: от причин возникновения до современных методов лечения.
Определение и классификация
Сакроилеит представляет собой воспалительный процесс в области крестцово-подвздошного сочленения. Данная патология может носить как изолированный характер, так и являться компонентом системных заболеваний соединительной ткани.
По характеру течения выделяют острый, подострый и хронический сакроилеит. Острая форма развивается стремительно и характеризуется выраженной клинической симптоматикой. Подострый вариант отличается постепенным нарастанием проявлений в течение нескольких недель. Хронический процесс протекает месяцами и годами с периодами обострений и ремиссий.
Классификация по этиологическому принципу включает инфекционный (специфический и неспецифический), асептический, травматический и идиопатический варианты заболевания.
По распространенности воспалительного процесса различают односторонний и двусторонний сакроилеит. Двустороннее поражение чаще наблюдается при системных ревматических заболеваниях, особенно при анкилозирующем спондилите.
Анатомические особенности крестцово-подвздошного сочленения
Крестцово-подвздошное сочленение относится к малоподвижным суставам. Оно образовано ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей.
Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом со стороны подвздошной кости и гиалиновым хрящом со стороны крестца. Такое строение обеспечивает прочность соединения и минимальную подвижность. Капсула сустава натянута туго и укреплена мощными связками: вентральными, дорсальными и межкостными крестцово-подвздошными связками. Дополнительную стабилизацию обеспечивают подвздошно-поясничная, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки.
Кровоснабжение осуществляется ветвями внутренней подвздошной, латеральной крестцовой и поясничных артерий.
Иннервация обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений. Это объясняет иррадиацию болей при воспалении в различные области таза и нижних конечностей.
Этиология заболевания
Инфекционные причины занимают ведущее место в структуре этиологических факторов сакроилеита. Специфическое воспаление вызывают микобактерии туберкулеза, бруцеллы, возбудители сифилиса. Неспецифическая инфекция представлена стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем.
Асептический сакроилеит развивается при аутоиммунных заболеваниях. Наиболее часто он встречается при болезни Бехтерева, псориатическом артрите, реактивных артритах, болезни Рейтера. Реже воспаление крестцово-подвздошных сочленений наблюдается при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.
Травматические повреждения приводят к развитию посттравматического сакроилеита.
Дегенеративно-дистрофические изменения в суставе могут стать причиной вторичного воспаления. Метаболические нарушения, такие как подагра и псевдоподагра, также способны провоцировать воспалительный процесс. У беременных женщин сакроилеит может развиваться вследствие повышенной нагрузки на крестцово-подвздошные сочленения и гормональных изменений, приводящих к разрыхлению связочного аппарата.
Патогенез воспалительного процесса
При инфекционном сакроилеите микроорганизмы проникают в сустав гематогенным, лимфогенным или контактным путем.
Гематогенное распространение происходит из первичных очагов инфекции при сепсисе, остеомиелите, туберкулезе легких. Лимфогенный путь реализуется при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Контактное инфицирование возможно при остеомиелите подвздошной кости или крестца, при проникающих ранениях области сустава.
В патогенезе аутоиммунного сакроилеита ключевую роль играет образование циркулирующих иммунных комплексов и аутоантител. При анкилозирующем спондилите важное значение имеет наличие антигена HLA-B27, который запускает каскад иммунологических реакций. Происходит активация Т-лимфоцитов, выработка провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, интерлейкинов 1, 6, 17, 23). Эти медиаторы стимулируют остеокласты, что приводит к резорбции костной ткани, и одновременно активируют остеобласты, вызывая патологическое костеобразование.
Воспалительный процесс начинается с синовиальной оболочки, затем распространяется на суставной хрящ и субхондральную кость.
При длительном течении формируются эрозии, субхондральный склероз, остеофиты. Финальной стадией является анкилоз сустава.
Клиническая картина
Основным симптомом сакроилеита является боль в области крестца и ягодиц.
Болевой синдром имеет свои особенности в зависимости от этиологии заболевания. При воспалительном сакроилеите боль усиливается в покое, особенно во второй половине ночи и утром. Движение и физическая активность приносят облегчение. Характерна утренняя скованность продолжительностью более 30 минут. Боль может иррадиировать в поясничную область, бедро, паховую область, реже — в голень и стопу.
При инфекционном процессе наблюдаются признаки интоксикации: повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение аппетита.
Локальные изменения включают отечность и гиперемию кожи над пораженным суставом. При формировании абсцесса определяется флюктуация. Гнойный процесс может прорываться наружу с образованием свищей или распространяться в полость таза, ягодичную область, позвоночный канал.
Объективное обследование выявляет болезненность при пальпации в проекции крестцово-подвздошного сочленения. Положительными становятся специфические тесты: симптом Кушелевского I, II, III, симптом Макарова, тест Патрика (FABERE-тест), тест Генслена. При двустороннем поражении изменяется походка — она становится утиной. Ограничивается подвижность в поясничном отделе позвоночника, что определяется при проведении теста Шобера и измерении экскурсии грудной клетки.
Диагностические методы
Лабораторная диагностика включает общий анализ крови с определением СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду. При подозрении на анкилозирующий спондилит исследуют HLA-B27.
Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений остается базовым методом визуализации. Выделяют четыре рентгенологические стадии сакроилеита: I стадия — нечеткость контуров суставных поверхностей; II стадия — сужение суставной щели, единичные эрозии, субхондральный склероз; III стадия — частичный анкилоз; IV стадия — полный анкилоз сустава. Для лучшей визуализации используют косые проекции и прицельные снимки.
Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью в выявлении костных изменений.
МРТ является наиболее информативным методом для ранней диагностики сакроилеита. Она позволяет визуализировать отек костного мозга, синовит, энтезит еще до появления структурных изменений. Режим STIR и постконтрастные Т1-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира оптимальны для выявления активного воспаления. МРТ незаменима для оценки эффективности терапии и мониторинга активности заболевания.
Сцинтиграфия с технецием-99m может использоваться для выявления активного воспалительного процесса, однако обладает низкой специфичностью.
При подозрении на инфекционный процесс проводят бактериологическое исследование синовиальной жидкости или биоптата. Пункция сустава выполняется под контролем УЗИ или КТ. Полученный материал исследуют микроскопически, проводят посев на питательные среды, ПЦР-диагностику.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, спондилоартрозом, миофасциальным болевым синдромом, патологией тазобедренного сустава.
Остеохондроз отличается механическим характером боли, которая усиливается при нагрузке и уменьшается в покое. Отсутствуют воспалительные изменения в анализах крови. На рентгенограммах выявляются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и фасеточных суставов.
Коксартроз характеризуется болью в паховой области с иррадиацией в колено, ограничением внутренней ротации и отведения бедра.
Опухоли костей таза и метастазы проявляются постоянной, прогрессирующей болью, не зависящей от движений. Характерны ночные боли, похудание, анемия. Диагноз устанавливается при проведении КТ, МРТ, сцинтиграфии, биопсии.
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия является основой лечения сакроилеита.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются в качестве первой линии терапии. Предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб) или неселективным НПВП с благоприятным профилем безопасности (напроксен, диклофенак). Длительность непрерывного приема составляет 2-4 недели с последующим переходом на прием по требованию.
При недостаточной эффективности НПВП и наличии системного воспалительного заболевания назначают базисные противовоспалительные препараты. При анкилозирующем спондилите эффективен сульфасалазин в дозе 2-3 г/сут. При псориатическом артрите используют метотрексат 15-25 мг/нед, лефлуномид 20 мг/сут. Биологическая терапия ингибиторами ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пэгол) или ингибиторами интерлейкинов (секукинумаб, иксекизумаб) показана при высокой активности заболевания и неэффективности стандартной терапии.
Глюкокортикостероиды применяют в виде локальных инъекций в область сустава под контролем УЗИ или КТ.
Системное назначение преднизолона в дозе 15-20 мг/сут используется при выраженном воспалении на короткий срок с последующим постепенным снижением дозы.
При инфекционном сакроилеите проводится этиотропная антибактериальная терапия. Выбор препарата осуществляется с учетом чувствительности возбудителя. При туберкулезном процессе назначают комбинацию противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) на срок не менее 9-12 месяцев. При бруцеллезе используют доксициклин в сочетании с рифампицином или стрептомицином в течение 6-8 недель.
Немедикаментозные методы лечения
Физиотерапевтическое лечение включает магнитотерапию, ультразвук, лазеротерапию, электрофорез с лекарственными препаратами.
Криотерапия эффективна в острый период для уменьшения воспаления и боли. В подострой стадии применяют тепловые процедуры: парафинотерапию, озокерит, грязелечение. Ударно-волновая терапия способствует улучшению микроциркуляции и уменьшению болевого синдрома.
Лечебная физкультура является обязательным компонентом комплексной терапии. Упражнения направлены на растяжение и укрепление мышц спины, ягодиц, брюшного пресса. Рекомендуется плавание, скандинавская ходьба, йога. В острый период показан покой, использование ортопедических корсетов для разгрузки крестцово-подвздошных сочленений.
Мануальная терапия и остеопатия могут применяться в период ремиссии для улучшения биомеханики таза и позвоночника.
Массаж способствует расслаблению спазмированных мышц и улучшению кровообращения. Используют классический, сегментарный, точечный массаж. Кинезиотейпирование помогает снизить нагрузку на пораженный сустав и уменьшить болевой синдром.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство показано при гнойном сакроилеите, формировании абсцессов и свищей.
Проводится вскрытие и дренирование гнойных затеков. При обширном разрушении сустава выполняют резекцию пораженных участков кости. В тяжелых случаях может потребоваться артродез крестцово-подвздошного сочленения.
При хроническом болевом синдроме, резистентном к консервативной терапии, применяют радиочастотную денервацию.
Процедура заключается в термической коагуляции чувствительных нервных волокон, иннервирующих сустав. Эффект сохраняется в течение 6-12 месяцев. При необходимости процедуру можно повторить.
Коды по МКБ-10
М46.1 — Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках.
Данный код используется для обозначения изолированного воспаления крестцово-подвздошного сочленения неуточненной этиологии.
М45 — Анкилозирующий спондилит. Включает болезнь Бехтерева с поражением крестцово-подвздошных суставов. М07.2 — Псориатический спондилит. М02.3 — Болезнь Рейтера с поражением крестцово-подвздошных сочленений.
А18.0 — Туберкулез костей и суставов, включая туберкулезный сакроилеит.
А23 — Бруцеллез различных форм, в том числе с поражением опорно-двигательного аппарата. М35.2 — Болезнь Бехчета с суставными проявлениями. К50 — Болезнь Крона с внекишечными проявлениями. К51 — Язвенный колит с артропатией.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от этиологии заболевания и своевременности начатого лечения.
При инфекционном сакроилеите адекватная антибактериальная терапия приводит к полному выздоровлению в 70-80% случаев. Запоздалое лечение может привести к формированию анкилоза, хроническому болевому синдрому, развитию сепсиса. При туберкулезном процессе прогноз благоприятный при раннем выявлении и полноценном лечении.
Аутоиммунный сакроилеит имеет хроническое прогрессирующее течение. Современная терапия позволяет достичь ремиссии или низкой активности заболевания у большинства пациентов. Применение генно-инженерных биологических препаратов существенно улучшило прогноз при анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите. Без лечения происходит анкилозирование суставов, развитие функциональной недостаточности, инвалидизация.
Профилактика включает своевременное лечение очагов хронической инфекции, рациональную физическую активность, контроль массы тела.
При наличии HLA-B27 и отягощенного семейного анамнеза рекомендуется регулярное наблюдение ревматолога для раннего выявления спондилоартрита. Важное значение имеет диспансерное наблюдение пациентов с установленным диагнозом, регулярный контроль эффективности терапии, коррекция лечения при необходимости.
