Работая бариатрическим хирургом более двадцати лет, я наблюдаю одну и ту же картину: пациенты приходят ко мне с жалобами на избыточный вес, а при обследовании выясняется, что их почки уже пострадали. Недавно я познакомился с исследованием группы американских учёных под руководством Куnала Сонаване, опубликованным в журнале Journal of CardioRenal Medicine в 2025 году, и хочу поделиться ключевыми выводами этой работы. Они подтверждают то, с чем я сталкиваюсь в повседневной практике, и одновременно открывают совершенно неожиданные грани проблемы.
Ожирение превратилось в настоящую эпидемию современности. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, около сорока процентов взрослого населения страдает ожирением. Это не просто эстетическая проблема. Это заболевание, которое тянет за собой целый шлейф осложнений.
Хроническая болезнь почек — одно из таких осложнений, и её масштабы поражают воображение. Пятнадцать процентов взрослого населения США, а это около тридцати семи миллионов человек, живут с тем или иным нарушением функции почек. Всемирная организация здравоохранения недавно сообщила, что хроническая болезнь почек поднялась с девятнадцатого на девятое место среди причин смерти в мире. Количество летальных исходов от этого заболевания выросло на девяносто пять процентов за период с 2000 по 2021 год. Цифры шокируют, но они отражают реальность, которую я вижу каждый день в своём кабинете.
Связь между избыточным весом и заболеваниями почек была замечена врачами ещё в начале девятнадцатого века. Однако только сейчас мы начинаем понимать, насколько глубоки и сложны механизмы этой связи. Крупный систематический обзор, проведённый исследователем Гарофало с коллегами, показал, что ожирение является независимым фактором риска развития почечной патологии. Это означает, что даже при отсутствии диабета и гипертонии, которые традиционно считаются главными врагами почек, избыточный вес сам по себе способен запустить разрушительные процессы в этих органах.
Что же происходит в организме человека с ожирением на клеточном уровне? Жировая ткань — это не просто пассивное хранилище энергии. Она представляет собой активный эндокринный орган, который выделяет множество биологически активных веществ. При ожирении количество и размер жировых клеток увеличивается, и они начинают производить избыточное количество цитокинов, лептина, адипонектина и фактора некроза опухолей. Эти вещества запускают системное воспаление, которое повреждает эндотелий — внутреннюю выстилку кровеносных сосудов, в том числе тех, что питают почки. Сосуды теряют свою эластичность и способность правильно регулировать кровоток. В почечных клубочках нарастает давление, развивается гиперфильтрация, и постепенно формируется фиброз — замещение функциональной ткани рубцовой.
Инсулинорезистентность — ещё один ключевой игрок в этой драме. При ожирении клетки организма становятся менее чувствительными к инсулину, и поджелудочная железа вынуждена вырабатывать его всё больше. Высокий уровень инсулина в крови стимулирует пролиферацию почечных клеток и активирует выработку веществ, которые способствуют развитию фиброза. Кроме того, повышенный инсулин усиливает задержку натрия и воды в организме, что приводит к неконтролируемой гипертонии. А гипертония, в свою очередь, ещё сильнее бьёт по почкам.
Существует отдельное заболевание, которое врачи называют ожирение-ассоциированной гломерулопатией. Этот диагноз ставится, когда у пациента с ожирением на биопсии почки обнаруживается увеличение почечных клубочков и признаки их склероза. До сорока процентов людей с ожирением могут иметь это заболевание, причём независимо от того, насколько сохранена их почечная функция по данным стандартных анализов. Около десяти процентов пациентов с этим диагнозом прогрессируют до терминальной стадии почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации.
Механизм повреждения почек при ожирении включает и так называемое эктопическое отложение жира. Это означает, что жир накапливается не только под кожей и вокруг внутренних органов, но и непосредственно в ткани почек. Такие жировые отложения механически сдавливают почечные сосуды, повышают гидростатическое давление и активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему — мощнейший регулятор артериального давления и водно-солевого баланса. Получается замкнутый круг: чем больше жира, тем выше давление, тем сильнее страдают почки, тем хуже они справляются с выведением жидкости и токсинов.
Крупнейшее исследование, проведённое группой учёных под руководством Хсу, наблюдало более трёхсот двадцати тысяч пациентов на протяжении двадцати лет и убедительно доказало: повышенный индекс массы тела является сильным независимым предиктором развития терминальной почечной недостаточности. При этом скорость нарастания массы тела у пациентов, которые в итоге оказались на диализе, была вдвое выше, чем в общей популяции. Ещё один важный вывод: окружность талии оказалась более надёжным предиктором риска почечной недостаточности, чем индекс массы тела. Центральное ожирение, когда жир откладывается преимущественно на животе, особенно опасно для почек.
Каждое увеличение индекса массы тела на один пункт повышает риск снижения почечной функции на два процента.
Теперь о самом интересном и парадоксальном открытии. Да, ожирение — это доказанный фактор риска развития хронической болезни почек. Но когда почечная недостаточность уже развилась до продвинутых стадий, особенно когда пациент находится на диализе, повышенный вес вдруг начинает играть защитную роль. Этот феномен получил название «парадокс ожирения» или «обратная эпидемиология». Множественные метаанализы показали, что избыточный вес и даже умеренное ожирение ассоциированы с лучшей выживаемостью у пациентов на гемодиализе. Исследование почти четырёх с половиной миллионов человек из британской базы данных подтвердило: пациенты с индексом массы тела от двадцати пяти до тридцати демонстрируют лучшие клинические исходы на поздних стадиях болезни.
Как объяснить этот парадокс? Существует несколько гипотез. Избыточное питание вызывает долгосрочные осложнения, а недостаточное — краткосрочную смертность. У пациентов на диализе часто развивается белково-энергетическая недостаточность и хроническое воспаление, и дополнительные запасы жировой и мышечной ткани служат своеобразным буфером. Жировая ткань связывает циркулирующие эндотоксины, обеспечивает более стабильную гемодинамику, а мышечная масса выполняет антиоксидантную функцию. Однако этот защитный эффект исчезает, когда речь заходит о трансплантации почки: у реципиентов с ожирением исходы операции хуже, а смертность выше.
Парадокс ожирения не означает, что пациентам с болезнью почек следует набирать вес. Он лишь указывает на сложность этой проблемы и необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту.
Как же лечить ожирение у пациентов с болезнью почек? Последние рекомендации KDIGO 2024 года подчёркивают важность регулярной физической активности, диеты и модификации образа жизни. Однако универсального рецепта не существует. Управление весом у таких пациентов требует персонализированного плана, учитывающего стадию почечной недостаточности, сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности метаболизма.
Диетические вмешательства у этой категории больных требуют особой осторожности. Необходимо контролировать не только калорийность, но и содержание белка, жиров, углеводов, натрия, калия и фосфора. Руководство KDIGO делает особый акцент на растительных диетах, которые обладают низкой кислотной нагрузкой. Средиземноморская диета с ограничением калорий показала свою эффективность в крупном рандомизированном исследовании: у пациентов с хронической болезнью почек, придерживавшихся такой диеты в сочетании с физической активностью, функция почек сохранялась лучше, чем в контрольной группе.
Очень низкокалорийные диеты с потреблением менее восьмисот килокалорий в день могут быть опасны для пациентов с умеренной и тяжёлой почечной недостаточностью из-за риска жизнеугрожающей гиперкалиемии и тяжёлого обезвоживания. Исследование, проанализировавшее данные более четырёх тысяч пациентов, показало: те, чьё потребление энергии составляло менее двадцати пяти килокалорий на килограмм массы тела в день, имели на сорок один процент более высокий риск сердечно-сосудистой смерти.
Физические упражнения дополняют диетические вмешательства и помогают улучшить метаболические параметры, снизить воспаление и окислительный стресс. Рандомизированное контролируемое исследование с участием ста двадцати двух пациентов с ожирением и почечной недостаточностью третьей-четвёртой стадии показало: комбинация калорийно-ограниченной диеты с аэробными упражнениями даёт значительно лучшие результаты в снижении массы тела и маркеров воспаления, чем каждое из этих вмешательств по отдельности.
Среди медикаментозных средств для лечения ожирения у пациентов с болезнью почек наиболее перспективными являются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида первого типа. Знаменитое исследование FLOW, в котором участвовало более трёх с половиной тысяч пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек, было досрочно прекращено из-за очевидной эффективности семаглутида: препарат значительно снижал риск прогрессирования почечной недостаточности до терминальной стадии, необходимости диализа и смерти от почечных или сердечно-сосудистых причин. Другое исследование показало, что семаглутид снижает уровень альбуминурии — важнейшего маркера почечного повреждения — более чем на пятьдесят процентов.
Тирзепатид — двойной агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида — продемонстрировал даже лучшие результаты по снижению альбуминурии, чем семаглутид, при сопоставимом профиле безопасности.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа также заслуживают внимания. Эти препараты снижают альбуминурию, сохраняют функцию почек и отдаляют необходимость диализа. Они способствуют снижению веса за счёт выведения глюкозы с мочой, что приводит к потере калорий.
Особую осторожность следует проявлять с некоторыми традиционными средствами для снижения веса. Орлистат, блокирующий всасывание жиров, может вызывать гипероксалурию и острое повреждение почек. Исследование, проведённое в Канаде, выявило значительно более высокую частоту острого почечного повреждения после начала приёма орлистата. Фентермин, один из старейших препаратов для снижения аппетита, требует осторожности у пациентов с нарушенной функцией почек, поскольку метаболизируется преимущественно почками и может вызывать повышение артериального давления и учащение пульса.
Бариатрическая хирургия представляет собой эффективный вариант для пациентов с ожирением и болезнью почек, которые не отвечают на максимальные консервативные меры. Снижение веса после операции ассоциировано с улучшением контроля артериального давления и диабета, снижением альбуминурии и замедлением прогрессирования почечной недостаточности. Для пациентов на диализе, которым отказано в трансплантации из-за тяжёлого ожирения, бариатрическая операция может стать мостом к получению донорского органа.
Ретроспективное когортное исследование, проанализировавшее данные Американского регистра почечных заболеваний за период с 2006 по 2015 год, сравнило исходы у почти полутора тысяч пациентов с ожирением и терминальной почечной недостаточностью, перенёсших бариатрическую операцию, с контрольной группой из почти пяти тысяч пациентов, получавших стандартное лечение. Результаты впечатляют. Бариатрическая хирургия была связана с более низкой смертностью от всех причин: двадцать пять и шесть десятых процента против тридцати девяти и восьми десятых процента в контроле. Кроме того, прооперированные пациенты значительно чаще получали трансплантацию почки в течение пяти лет наблюдения: тридцать три процента против двадцати и четырёх десятых процента.
На горизонте появляются новые методы лечения. Тройные агонисты инкретиновых рецепторов, такие как ретатрутид, показали снижение веса до двадцати четырёх процентов за сорок восемь недель в клинических испытаниях. Развивается прецизионная нефрология: изучение генетических вариантов APOL1, особенно значимых для людей африканского происхождения, открывает возможности для генотип-направленной терапии. Ингибитор APOL1 инаксаплин продемонстрировал снижение протеинурии почти на пятьдесят процентов в исследовании второй фазы.
Управление ожирением у пациентов с болезнью почек — это комплексная задача, требующая мультидисциплинарного подхода. Нефрологи играют центральную роль, назначая современные препараты. Диетологи помогают составить персонализированный план питания с учётом всех ограничений. Специалисты по физической реабилитации разрабатывают программы упражнений. Эндокринологи корректируют метаболические нарушения. И мы, бариатрические хирурги, вступаем в дело, когда консервативные методы исчерпаны.
Главный вывод из рассмотренного исследования прост и одновременно сложен. Раннее вмешательство у пациентов с ожирением может предотвратить развитие хронической болезни почек. Но когда болезнь уже развилась, стратегия лечения должна учитывать стадию заболевания и индивидуальные особенности пациента. Парадокс ожирения напоминает нам о том, что медицина — это не набор простых формул, а искусство баланса между общими принципами и частными обстоятельствами. Каждый пациент уникален, и наша задача — найти оптимальный путь именно для него.
Автор статьи: профессор, бариатрический хирург, Хитарьян А.Г. — о враче.
