Содержание
Обычно такой пациент приходит к нам с толстой папкой обследований. В ней чистый снимок лёгких, нормальная спирометрия, заключение ЛОР-врача о «рефлюкс-ларингите» и два курса омепразола, после которых ничего не изменилось. Кашель держится полгода, к вечеру садится голос, а изжоги нет совсем. Угадывать дальше мы не хотим и назначаем суточную рН-импедансометрию: она показывает, есть ли заброс из желудка на самом деле и совпадает ли он по времени с жалобами. Нормальный результат, кстати, ценен для нас не меньше патологического.
Внепищеводные проявления ГЭРБ на приёме
Чаще всего это хронический кашель дольше восьми недель, охриплость, привычка постоянно прочищать горло и ощущение кома, который не мешает глотать. Реже человек приходит с астмой, которая плохо контролируется по ночам, или по направлению стоматолога, заметившего эрозии эмали. Монреальская классификация делит такие жалобы на две группы, и для нас эта разница принципиальна.
Монреальская классификация внепищеводных синдромов ГЭРБ
Связь установлена: хронический кашель, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии зубов.
Связь предполагается: фарингит, синусит, идиопатический лёгочный фиброз и рецидивирующий средний отит.
Даже в первой группе рефлюкс нередко оказывается лишь одной из нескольких причин.
Изжоги у таких пациентов часто нет. В обзоре Старостиной и соавторов («Медицинский совет», 2020) приведены данные, по которым типичных пищеводных жалоб нет у 57–94 % пациентов с ЛОР-симптомами, у 43–75 % при хроническом кашле и у 40–60 % при астме. Связать охриплость с желудком человеку просто не приходит в голову.
У этой истории есть и обратная сторона. В клиническом обновлении Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA, 2023) сказано, что у 50–60 % пациентов с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ сама болезнь не подтверждается. Лионский консенсус 2.0 добавляет, что высокое время кислотной экспозиции при изолированных внепищеводных жалобах встречается нечасто. Лечить месяцами «на всякий случай» мы не любим: кашель бывает астматическим, а охриплость появляется и от голосовой перегрузки.
Взаимосвязь кожи и пищеварения: что должен знать каждый дерматологЧто добавляет импеданс к обычной рН-метрии
Классическая рН-метрия видит только кислоту. Датчик фиксирует падение рН ниже 4, а заброс с рН 5 он попросту пропустит. Импедансные кольца на том же катетере измеряют электрическое сопротивление: жидкость его снижает, газ повышает. Так рН-импедансометрия показывает каждый рефлюкс, его направление, высоту и состав, будь то жидкость, воздух или смесь.
При внепищеводных проявлениях ГЭРБ эта разница бывает решающей. В работе Sifrim и соавторов (Gut, 2005) кашель был достоверно связан с рефлюксом у 10 из 22 пациентов, причём у троих только со слабокислыми забросами с рН от 4 до 7. Обычная рН-метрия эту связь у них не заметила бы. В исследовании из журнала Gut and Liver (2012) импеданс повысил диагностическую чувствительность на 48,6 % по сравнению с одной рН-метрией.
Ещё метод измеряет высоту заброса. Стандартный катетер несёт импедансные каналы до 17 см над нижним пищеводным сфинктером, и видно, сколько эпизодов дошло до верхней трети пищевода. В той же работе из Gut and Liver у пациентов с кашлем проксимальных кислых забросов было больше. Российские клинические рекомендации 2024 года при подозрении на ларингофарингеальный рефлюкс советуют катетер, у которого хотя бы один рН-датчик и один импедансный канал стоят на 1 см выше верхнего пищеводного сфинктера.
Существуют и зонды с датчиками в гортаноглотке, этот вариант называют HEMII-pH. Дубайский консенсус IFOS (2023) допускает диагноз ларингофарингеального рефлюкса, если там за сутки зафиксировано больше одного эпизода, но те же эксперты признают, что связь находок с исходом лечения пока слабая. Осмотр гортани тоже не закрывает вопрос: признаки заднего ларингита неспецифичны и с рефлюксом совпадают далеко не всегда.
Ларингоскопия и рН-импедансометрия часто расходятся
В итальянском многоцентровом исследовании Calabrese и соавторов (2024) проанализировали данные 274 пациентов с внепищеводными симптомами.
Изменения гортани, в основном задний ларингит, нашли у 71 % из них.
ГЭРБ по лионским критериям подтвердилась только у 29 % обследованных.
Как проходит суточная рН-импедансометрия
Сначала о том, кому и когда. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG, 2022) даёт сильную рекомендацию: если внепищеводные жалобы есть, а изжоги и регургитации нет, исследование проводят до назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП). Российская гастроэнтерологическая ассоциация в рекомендациях 2024 года у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ без классических симптомов тоже предлагает суточную рН-импедансометрию на фоне отмены ИПП. По оценке авторов Лионского консенсуса 2.0, такой путь ещё и экономически выгоднее пробного лечения вслепую.
Если изжога всё-таки есть, ACG допускает начать с пробного курса ИПП дважды в день на 8–12 недель. Перед этим мы стараемся отправить человека к ЛОР-врачу и пульмонологу, потому что у хронического кашля много других причин. Когда ГЭРБ была доказана раньше, а жалобы сохраняются на лечении, исследование делаем без отмены препаратов и смотрим, какие забросы прорываются через терапию.
Подготовка простая, и всё же ошибаются пациенты именно на ней. ИПП отменяем минимум за неделю, иначе запись покажет действие таблетки, а не собственную кислотность. Если без лекарства становится тяжело, на эти дни разрешаем альгинаты: на выработку кислоты они не влияют, и пить их можно до вечера накануне.
Памятка перед суточным исследованием пищевода
- Ингибиторы протонной помпы отменяем минимум за 7 дней.
- Альгинаты при изжоге можно принимать до вечера накануне.
- Остальные лекарства заранее обсуждаем с лечащим врачом.
- На установку зонда приходите натощак.
- Каждый симптом сразу отмечайте кнопкой на регистраторе.
- В дневник записывайте еду, сон и время в положении лёжа.
Перед установкой катетера для рН-импедансометрии мы находим нижний пищеводный сфинктер, как правило, по манометрии. Тонкий катетер проводим через нос и ставим рН-датчик на 5 см выше сфинктера. Неприятнее всего момент прохождения носоглотки, потом становится вполне терпимо. Регистратор носят на поясе, а через сутки катетер извлекаем за несколько секунд.
Главная просьба на эти сутки удивляет пациентов: жить как обычно и ничего не избегать. Если кашель начинается после ужина или в положении лёжа, пусть так будет и сейчас. Запись дня на диете и без привычных нагрузок получается красивой, но бесполезной.
Алкогольный гастрит: патогенез, диагностика и современные подходы к лечениюКакие цифры мы ищем в протоколе
Первым в протоколе рН-импедансометрии смотрим время кислотной экспозиции, то есть долю суток, когда рН в пищеводе ниже 4. Рядом стоит число рефлюксов за сутки. Пороговые значения мы берём из Лионского консенсуса 2.0, и российские рекомендации их повторяют.
Пороговые значения Лионского консенсуса 2.0
Кислотная экспозиция: ниже 4 % норма, от 4 до 6 % серая зона, выше 6 % ГЭРБ доказана.
Число рефлюксов за сутки: меньше 40 против ГЭРБ, от 40 до 80 неубедительно, больше 80 в пользу ГЭРБ.
Ночной базальный импеданс: ниже 1500 Ом в пользу ГЭРБ, выше 2500 Ом против неё.
Связь симптома с рефлюксом: индекс SI выше 50 % и вероятность SAP выше 95 %.
Затем оцениваем ночной базальный импеданс. Ночью человек лежит и почти не глотает, и сопротивление слизистой отражает её состояние: повреждённый кислотой эпителий проводит ток лучше. Для пограничных записей это хорошая подсказка, хотя значения зависят от возраста, веса и даже происхождения пациента.
Индекс PSPW отражает, как глоток очищает пищевод после заброса, и мы его тоже смотрим. Решений на нём не строим: в версии 2.0 Лионский консенсус оставил этот показатель для научных работ.
Для внепищеводных жалоб самое интересное начинается дальше. Программа считает, сколько симптомов возникло в течение двух минут после рефлюкса. Индекс симптома выше 50 % и вероятность ассоциации выше 95 % говорят о том, что совпадения не случайны.
С кашлем здесь есть ловушка. Его отмечают с опозданием, ночью пропускают, а иногда кашель сам предшествует забросу, и порядок событий путается. В исследованиях с объективной записью кашля пациенты отмечали далеко не все эпизоды, теряя от половины до 90 % из них. Мы просим жать кнопку в самом начале приступа, а не когда он стих, и всё равно отрицательную ассоциацию для кашля оцениваем осторожнее, чем для изжоги.
И последнее: одни сутки бывают нетипичными. По данным того же консенсуса, у 20 % здоровых добровольцев время кислотной экспозиции попадает в серую зону, а беспроводная капсула на 96 часов даёт более точную картину. Такая капсула доступна не везде, поэтому пограничный результат суточной рН-импедансометрии мы трактуем вместе с ЭГДС, ночным импедансом и клиникой. Увереннее всего мы чувствуем себя, когда патологическая кислотная экспозиция совпадает с положительной связью симптомов, и AGA говорит о том же.
Гастрит и щитовидная железа: взаимное влияниеЧто меняется после результата исследования
Нормальный протокол рН-импедансометрии без связи с симптомами мы считаем хорошей новостью. ИПП в такой ситуации отменяем, ACG прямо называет это важным шагом, и человек перестаёт годами пить таблетки без пользы. Причину дальше ищем вместе с ЛОР-врачом и пульмонологом: постназальный затёк, астма, кашель на ингибиторы АПФ, повышенная чувствительность кашлевого рефлекса. Для таких случаев AGA упоминает нейромодуляторы и когнитивно-поведенческую терапию.
Если суточная рН-импедансометрия подтвердила ГЭРБ, лечение подбираем под найденный тип забросов. Основой при кислых рефлюксах остаются ИПП, при ночных и слабокислых добавляем альгинат перед сном, обсуждаем снижение веса и приподнятое изголовье. В рекомендациях РГА отмечено, что итоприд вместе с рабепразолом улучшает течение рефлюксного кашля. Эффект при внепищеводных проявлениях оцениваем не раньше чем через 8–12 недель, голос и кашель отзываются медленнее изжоги. Об операции говорим только при объективно доказанной ГЭРБ и честно предупреждаем: если ИПП совсем не помогли, хирургия, по данным AGA, скорее всего, тоже не поможет.
Материалы используемые при написании
Привет! Я - искусственный интеллект «Доктор ИИ». Объясню понятно и подскажу, что спросить у врача.
Другие статьи рубрики «Гастрит и здоровье желудка»:
- 📰 Синдром перекреста функциональных заболеваний ЖКТ: современный взгляд на проблему
- 📰 Кислотозависимые заболевания ЖКТ: современный взгляд на проблему
- 📰 Курение и гастрит - опасное сочетание?
- 📰 Вторичные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: современный взгляд на проблему
- 📰 Эозинофильные заболевания ЖКТ: когда иммунитет атакует пищеварение
- 📰 Влияние электронных сигарет на развитие гастрита: опасная связь
- 📰 Де-Нол при гастрите: фармакология, эффективность, лечение
- 📰 Скрытая угроза после лечения хеликобактера: как избежать постэрадикационного гастрита и рака желудка
- 📰 Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ: современные методы лечения и профилактики
- 📰 Коморбидность ГЭРБ и заболеваний печени: комплексный подход к лечению
- Все статьи
