Содержание
Разговор про то, как поднять гемоглобин едой, я веду по несколько раз в неделю. Приходит женщина с гемоглобином 92 г/л, приносит список: гречка на завтрак, гранатовый сок днём, печень два раза в неделю. Ест это всё третий месяц. Гемоглобин 92 г/л.
Ниже я разберу все три продукта по цифрам: сколько в них на самом деле железа, сколько из него всосётся и почему арифметика не сходится. Отдельно — про печень, потому что это единственный из трёх продуктов, который действительно работает, и одновременно единственный, который может навредить. Причём навредить не железом, а витамином А.
Сколько железа нужно, чтобы гемоглобин сдвинулся
Начну с масштаба, потому что без него дальнейшие цифры ни о чём не говорят.
Здоровый взрослый человек теряет около 0,9–1,2 мг железа в сутки — со слущенным эпителием кишечника, кожей, мелкими незаметными кровотечениями. Ровно столько же он и всасывает из обычного рациона: 1–2 мг в день из 10–15 мг съеденных. Всё остальное железо, которое нужно костному мозгу для эритропоэза (а это порядка 20–25 мг в сутки), организм не берёт из еды вообще. Он его перерабатывает из старых эритроцитов.
То есть питание в норме закрывает только текущие потери. Это его физиологическая роль, и она невелика.
А теперь дефицит. У женщины с гемоглобином 90 г/л при весе 60 кг общий дефицит железа — примерно 1000–1300 мг с учётом восполнения запасов. Для наглядности: 500 мл донорской крови содержат 240–250 мг железа. То есть такой дефицит эквивалентен потере четырёх-пяти доз крови.
Кишечник при дефиците действительно начинает всасывать активнее, но потолок у этого механизма есть, и задаёт его гепцидин — гормон печени, который прикрывает всасывание в ответ на поступление железа. Именно поэтому большая доза железа за раз работает хуже маленькой, и поэтому «завалить организм гречкой» физиологически невозможно.
Анемией считается гемоглобин ниже 130 г/л у мужчин, ниже 120 г/л у небеременных женщин и ниже 110 г/л у беременных во втором и третьем триместре. Это международные пороги, и они не менялись.
Почему иммунитет зависит от крови: работа костного мозгаГречка: честные миллиграммы
Я специально полезла в справочные базы состава продуктов, потому что в русскоязычных таблицах гречка традиционно проходит как чемпион по железу.
| Продукт | Железо, мг/100 г |
|---|---|
| Гречневая крупа ядрица, сухая | 2,47 |
| Гречка отварная | 0,80 |
Разница объясняется просто: крупа при варке набирает воду примерно втрое. Порция готовой каши 200 г содержит около 1,6 мг железа.
Дальше начинается то, о чём в статьях про «продукты для повышения гемоглобина» обычно молчат. Всё железо гречки — негемовое. Его биодоступность в западном типе питания оценивают в 5–12%, и это среднее по рациону, а не по отдельно взятой тарелке. Гречка при этом содержит фитиновую кислоту, танины и рутин, то есть сразу два класса ингибиторов всасывания: фитаты и полифенолы. Они связывают железо прямо в просвете кишки.
Считаем. 1,6 мг × даже щедрые 15% всасывания при дефиците = 0,24 мг железа за порцию. Чтобы закрыть дефицит в 1000 мг только гречкой, потребуется больше десяти лет ежедневного питания — и это без учёта того, что параллельно вы продолжаете терять свой миллиграмм в сутки.
Есть красивое подтверждение из наблюдательных данных. Вегетарианцы потребляют железа столько же или больше, чем мясоеды, а ферритин у них стабильно ниже. Мета-анализ двух десятков поперечных исследований показывает это уверенно. Среднее всасывание из вегетарианского рациона — около 10%, из рациона с мясом — около 18%. Дело не в количестве железа в тарелке, а в том, в какой оно форме.
Гречка — хорошая крупа. Магний, клетчатка, приличный аминокислотный состав. Как средство поднять гемоглобин она не работает.
Если в анализе крови низкие тромбоциты — и когда это опасноГранат: миф с самой прочной репутацией
Здесь цифры ещё жёстче, и я их перепроверила дважды, потому что не поверила.
Зёрна граната: 0,30 мг железа на 100 г. Целый плод весом 282 г — 0,85 мг. Витамина С в зёрнах 10,2 мг на 100 г, это немного, но реально.
Бутилированный гранатовый сок: 0,10 мг железа на 100 мл и 0,10 мг витамина С на 100 мл. Стакан 250 мл даёт четверть миллиграмма железа, четверть миллиграмма аскорбиновой кислоты и около 31 г сахара. Витамин С в соках разрушается при пастеризации и хранении, поэтому от «главного помощника всасывания» в пакете остаются следы.
Откуда тогда репутация? Я нашла первоисточник. Есть работа, где гранатовый сок увеличивал переход железа в растворимую форму более чем втрое, поднимал захват железа клетками кишечного эпителия примерно в шесть раз и повышал ферритин в клетках на 30%. Впечатляюще. Только это пробирка и клеточные линии, причём использовали свежий сок с содержанием аскорбиновой кислоты около 13 мг на 100 мл — в сто с лишним раз больше, чем в магазинном. Была ещё работа на дрожжах.
Рандомизированных исследований на людях, где гранат повышал бы гемоглобин при железодефицитной анемии, нет. Ни одного. Механизм в чашке Петри и клинический эффект у пациента — разные вещи, и в гематологии этот разрыв особенно велик, потому что между ними стоит гепцидин.
Печень: работает, но с потолком
Вот здесь всё меняется. Тушёная говяжья печень содержит 6,5 мг железа на 100 г, свиная — около 13,4 мг. Железо животного происхождения всасывается в три-четыре раза эффективнее негемового и почти не чувствительно к фитатам и полифенолам в тарелке. Плюс в одном ломтике 68 г — 48 мкг витамина B12, то есть двадцатикратная суточная норма.
Как источник железа печень объективно сильнее гречки и граната вместе взятых. Проблема в другом.
| Продукт | Витамин А (ретинол), мкг RE/100 г |
|---|---|
| Печень телячья, жареная | 25 217 |
| Печень говяжья, тушёная | 9 442 |
| Печень куриная, жареная | 10 500 |
| Потроха индейки, варёные | 3 100 |
Верхний допустимый уровень потребления преформированного витамина А для взрослых — 3000 мкг RE в сутки. Один ломтик говяжьей печени весом 68 грамм даёт 6421 мкг. Это вдвое больше суточного потолка. Порция телячьей печени в 100 г перекрывает его в восемь раз.
Витамин А из печени — это ретинол и ретиниловые эфиры, а не бета-каротин. Разница принципиальная. Каротин из моркови организм превращает в ретинол по потребности и передозировать его практически нельзя. Ретинол всасывается на 70–90% независимо от запасов и накапливается в печени. Собственной.
Критическим эффектом, на котором построен предел в 3000 мкг, эксперты по безопасности пищи выбрали тератогенность. Отсюда рекомендация, которая многих удивляет: печень и субпродукты — не чаще одного раза в месяц, а женщинам, планирующим беременность и беременным, печень и паштеты не есть вообще. Британские рекомендации мягче — не чаще раза в неделю, и не сочетать с добавками витамина А. Для беременных запрет тот же.
Данные национального обследования питания подтверждают, что это не теоретическая осторожность. У женщин 16–49 лет, которые едят печень, среднее потребление витамина А составило 3500 мкг в сутки, а на 97,5-м перцентиле — 7500 мкг. При потолке 3000. У женщин, которые печень не едят, среднее — 760 мкг.
Хроническое превышение бьёт по печени (нижняя граница гепатотоксичности при длительном приёме — около 7500 мкг/сут) и по костям: длительное среднее выше 1500 мкг/сут связывают с ростом риска переломов, особенно в постменопаузе. Так что совет «ешьте печень каждый день, там же железо» — это плохой совет по гематологии и опасный совет по гепатологии.
Как часто нужно сдавать кровь на анализ и какие показатели важны после 35 летЧто еда действительно может, а чего не может
Питание влияет не столько на количество железа, сколько на то, сколько из него пройдёт через стенку кишки. Здесь есть работающие рычаги, и они мелкие.
Кальций тормозит всасывание и гемового, и негемового железа, это единственный ингибитор с таким двойным действием. Молоко, творог и сыр в один приём пищи с железосодержащим блюдом снижают эффект. Чай и кофе тормозят сильно за счёт полифенолов, но их влияние проходит примерно за час, поэтому вопрос решается сдвигом на час, а не полным отказом.
Два популярных «ингибитора» оказались мифом. Оксалаты, которыми пугают любителей шпината, в человеческом исследовании на всасывание железа не повлияли никак. Куркумин тоже не показал эффекта.
С витамином С сложнее, и я бы хотела, чтобы это знали. В рамках одного приёма пищи аскорбиновая кислота действительно вытягивает негемовое железо и способна перебить фитаты. В рамках целого рациона эффект резко скромнее. А в рандомизированном исследовании на 440 пациентах с железодефицитной анемией добавление 200 мг витамина С к таблеткам железа не дало ничего: прирост гемоглобина за две недели составил 2,00 г/дл против 1,84 г/дл, разница внутри границ эквивалентности, ферритин через восемь недель тоже одинаковый. Клиническое руководство по ведению железодефицитной анемии прямо не рекомендует добавлять витамин С к препаратам железа.
Зато есть вещь, которую делают почти все и которая реально важна: препараты железа нельзя запивать едой. Приём с пищей снижает биодоступность до 75%. Натощак, один раз в день, 50–100 мг элементарного железа, и не три раза в сутки, потому что каждая доза поднимает гепцидин на сутки вперёд и режет всасывание следующей на 35–45%.
Почему понижен гемоглобин и как повысить его самостоятельноПочему еда не помогла именно вам
Возвращаюсь к пациентке из первого абзаца. Дело почти никогда не в том, что она мало ест железа.
В том самом исследовании на 440 больных с железодефицитной анемией причиной у 91,3% женщин была меноррагия на фоне миомы или эндометриоза. Вегетарианство фигурировало у 1,6%. У мужчин в выборке — геморроидальные кровотечения, язвы, оперированный желудок, рак толстой кишки.
У взрослых старше 50 примерно у трети при обследовании находят значимую патологию желудочно-кишечного тракта, а злокачественную опухоль — в 8–10% случаев. Целиакия обнаруживается у 3–5% всех пациентов с железодефицитом. Это не редкость, это рутина.
Дальше — состояния, при которых пищевое железо бесполезно или вредно. При анемии воспаления гепцидин повышен, ферритин нормальный или высокий, железо заперто в макрофагах, и никакая печень его оттуда не достанет. При носительстве талассемии эритроциты мелкие и гипохромные, картина крови обманчиво похожа на дефицит, а железа в организме достаточно; носителей гемоглобинопатий в мире около 5% населения, в отдельных регионах до 18%. При наследственном гемохроматозе усиленное питание красным мясом и субпродуктами ускоряет накопление железа в органах.
И отдельно про B12 и фолаты. Вот здесь еда решает по-настоящему, потому что растительная пища витамина B12 практически не содержит, а дефицит на строгом вегетарианстве развивается за два года, а не за десятилетия, как считалось раньше. Яйца и молочные продукты норму не закрывают. Здесь нужен либо обогащённый продукт, либо добавка 50–100 мкг цианокобаламина в сутки.
Хороший ответ на препарат железа выглядит так: прирост гемоглобина не менее 10 г/л за две недели. Если его нет — это диагностическая информация, а не повод удвоить дозу или добавить в рацион ещё одну порцию гречки.
