Содержание
Команда исследователей из Мичиганского университета проанализировала данные более чем 42 тысяч людей, наблюдавшихся до 30 лет, и пришла к выводу, который заставляет переосмыслить отношение к последствиям инсульта. В статье разбираем, почему тяжесть удара по мозгу напрямую определяет скорость потери памяти и мышления в последующие годы, как именно связаны перенесенный инсульт и деменция, и какие цифры привели ученых к выводу о пятикратном увеличении риска.
Что именно показало исследование
Работа опубликована в журнале JAMA Network Open. В анализ вошли примерно 1500 человек, перенесших инсульт. Такой масштаб и длительность и делают работу заметной.
Чтобы оценить тяжесть инсульта, ученые использовали шкалу NIHSS — стандартный инструмент, по которому врач измеряет неврологический дефицит. В исследовании пациентов разделили на группы: легкий инсульт, среднетяжелый и тяжелый. Данные о тяжести извлекали из больничных карт обученные врачи. Наблюдение за участниками охватывало несколько десятилетий — это большой срок, позволяющий увидеть медленное развитие когнитивных нарушений.
Риск растет вместе с тяжестью
Закономерность оказалась линейной. Чем тяжелее инсульт — тем выше вероятность потерять мышление и память.
По сравнению с людьми, у которых инсульта не было, риск деменции возрастал: примерно в два раза после легкого инсульта, в три раза после среднетяжелого и в пять раз после тяжелого. Это градация, которая не оставляет места для случайностей — каждая ступень добавляет приблизительно одинаковый «штраф» мозгу.
Важна и вторая метрика — скорость когнитивного старения. У людей без инсульта мозг стареет с определенной фоновой скоростью. У выживших после легкого и среднетяжелого инсульта снижение когнитивных функций на момент начала наблюдения было такое, как будто они на 1,8 года старше своего реального возраста. У переживших среднетяжелый и тяжелый инсульт — уже на 2,6 года. Разрыв кажется небольшим, но он устойчиво накапливается в последующие годы.
Страдают все — не только тяжелые пациенты
Принято считать, что «маленький» инсульт, после которого человек быстро вернулся к работе, не оставляет серьезных следов. Исследование показывает обратное. Когнитивные нарушения — не удел только тяжелых случаев. Их фиксируют и после легких инсультов. Поэтому под наблюдение должны попадать все без исключения.
Эту картину подтверждают и другие данные. По оценкам, собранным в обзорах, через четыре года после инсульта у около 80% выживших обнаруживаются те или иные постинсультные когнитивные нарушения. Постинсультная деменция в течение первого года развивается примерно у 40% пациентов. Даже у тех, кого выписали с формулировкой «легкий неврологический дефицит», при подробном нейропсихологическом обследовании в остром периоде когнитивные расстройства находят у 68% человек.
Цифры разные в разных выборках, но тенденция одна: головной мозг редко остается невредимым после сосудистой катастрофы.
Что нарушается в мозге
Когнитивный резерв — это способность мозга работать на нормальном уровне даже тогда, когда часть его ткани уже повреждена. У молодого здорового человека этот резерв большой. С возрастом, а также под действием сосудистых факторов он истощается.
Инсульт бьет по этому резерву сразу и сильно. Чем он тяжелее, тем больше нейронов и связей между ними выпадает из работы. По мере нарастания тяжести инсульта усиливается структурное и сетевое повреждение мозга. Сети — это не отдельные участки, а пути, соединяющие разные зоны. Их обрыв снижает резерв. Мозг теряет способность компенсировать и сам инсульт, и нормальное возрастное угасание, и продолжающееся повреждение от факторов сосудистого риска.
Интересная деталь: в другой работе той же группы авторы показали, что у людей с высшим образованием после инсульта когнитивные функции падают быстрее, чем у менее образованных. Казалось бы, образование защищает. И оно действительно позволяет дольше держаться — пока повреждение мозга не перешло критический порог. Дальше компенсация срывается, и падение идет резче. Этот критический порог может быть достигнут уже после одного инсульта.
Что еще запускает когнитивный спад после инсульта
Инсульт — не единственный источник разрушений. Он скорее открывает дверь для нескольких параллельных процессов:
- Болезнь мелких сосудов головного мозга — это хроническое сосудистое заболевание, которое постепенно повреждает белое вещество и подкорковые структуры. После инсульта оно обычно прогрессирует быстрее. На МРТ видны соответствующие изменения — очаги в белом веществе, лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния.
- Нейродегенерация. Сюда же относится болезнь Альцгеймера. Сосудистое повреждение и альцгеймеровская патология часто идут рука об руку. Выпавшие нейронные сети сложнее выдерживают накопление амилоида и тау-белка.
- Хроническое воспаление. Инсульт запускает иммунный ответ, и часть этого ответа сохраняется надолго. Воспалительные молекулы продолжают повреждать нейроны месяцами и годами.
По характеру страдающих функций у выживших после инсульта на первый план выходят нарушения регуляторных функций. Это то, что называют исполнительной функцией — планирование, переключение внимания, контроль над действием. Параллельно ухудшаются память и общая когнитивная производительность. Чем тяжелее инсульт — тем резче снижение по всем трем направлениям.
Сахар и фибрилляция предсердий
Часть исследований учёных посвящена тому, какие именно факторы ускоряют деградацию мозга после инсульта. Один из выводов: повышенный уровень глюкозы после инсульта связан с более быстрым когнитивным спадом. Это логично. Высокий сахар повреждает эндотелий мелких сосудов и усиливает все те процессы, которые и так запущены инсультом. То же самое делает неконтролируемая артериальная гипертензия.
По словам учёных, самый надежный способ предотвратить постинсультную деменцию — не допустить ни первого, ни повторного инсульта. Это значит удерживать артериальное давление, глюкозу и холестерин в оптимальных диапазонах. И принимать антикоагулянт при мерцательной аритмии — там, где это показано по рекомендациям. Фибрилляция предсердий сильно увеличивает риск эмболического инсульта и опосредованно — деменции.
Размышления
Когнитивные функции нужно отслеживать у всех пациентов после инсульта, а не только у самых тяжелых. Мониторинг памяти, внимания, исполнительной функции должен быть рутиной. Факторы риска деменции нужно лечить агрессивно. Особенно у тех, кто перенес тяжелый инсульт — у них резерв мозга уже подорван, и любой новый сосудистый удар закончится хуже.
Пока в арсенале медицины нет лекарств, которые могли бы предотвратить или существенно замедлить когнитивный спад, связанный с инсультом. Это открыто признают и авторы работы. Поэтому вся тяжесть ответственности сейчас лежит на профилактике — контроле сосудистых факторов и предотвращении повторных инсультов.
Исследование Мичиганских учёных важно не тем, что открывает новый механизм. Оно количественно фиксирует простую вещь: мозг после тяжелого инсульта стареет значительно быстрее, и этот процесс продолжается годами. Пятикратное увеличение риска деменции — это не риторическая фигура, а измеренное соотношение, полученное на большой выборке с наблюдением до 30 лет.
