Содержание
На приём приходит мужчина сорока с небольшим лет, и история у него длинная. Острый простатит он перенёс несколько лет назад, с тех пор прошёл не один курс антибиотиков. Посевы давно чистые, а тяжесть в промежности и частые позывы остались. Он устал и почти не верит в лечение. В североамериканском исследовании Ричарда Александера у таких пациентов болезнь длилась в среднем 6,2 года. Опытный уролог ищет за этой картиной сразу несколько причин. Многолетний хронический простатит обычно оказывается наслоением трёх процессов.
Постинфекционный фиброз: след старой инфекции
Острое бактериальное воспаление не всегда проходит для железы бесследно. На месте повреждённых железистых пузырьков, ацинусов, разрастается соединительная ткань. Протоки сужаются и хуже выводят секрет, он застаивается и пропитывается солями кальция. Так формируется постинфекционный фиброз с кальцинатами, которые хорошо видны на трансректальном УЗИ (ТРУЗИ). Обзор в World Journal of Men’s Health за 2018 год называет закупорку протоков при хроническом воспалении обычным путём образования таких камней.
Связь инфекции с рубцеванием проверяли в эксперименте. Летиция Вонг и Уэйд Бушман заражали мышей кишечной палочкой и через 28 дней находили в простате избыток коллагена. Позже та же группа показала, что после антибиотика коллаген за восемь недель частично рассасывался. Для уролога это довод лечить острую инфекцию полностью и вовремя.
У людей застарелый очаг ведёт себя упрямее. Сян Фэй с коллегами в 2017 году обследовал 277 молодых мужчин с хроническим простатитом. При кальцинатах симптомы держались вдвое дольше, 37,9 месяца против 19, а лекарства помогали хуже. Бактерий в таком очаге уже может не быть. По рабочей модели, рубец и плохо дренируемые ацинусы продолжают раздражать ткани и после ухода инфекции.
Рефлюкс мочи в предстательную железу: причины, симптомы и лечениеВенозный застой вокруг простаты
Простату оплетает венозное сплетение, кровь из него уходит во внутренние подвздошные вены. Когда отток затруднён, железа остаётся полнокровной и отёчной. Карло Павоне из Палермо ещё в 2000 году просмотрел карты 2554 урологических пациентов. Варикоцеле у мужчин с хроническим простатитом встречалось в 14,69% случаев, в контрольной группе в 5,02%. Сам автор оговаривался, что ретроспективный метод мог исказить результат.
Причины застоя бывают разными. У одних мужчин он первичный и связан с анатомией: левая общая подвздошная вена зажата между артерией и позвоночником. Это состояние называют синдромом Мея — Тёрнера. У других венозный застой вторичен: его поддерживает хроническое воспаление, или он остаётся после варикоцелэктомии, когда препятствие лежит выше. Александр Капто описал 206 мужчин, оперированных по поводу варикоцеле. У 85% вены простаты через полгода сузились, а у пятерых варикоцеле вернулось. Всем пятерым МРТ показала подвздошную компрессию, которую операция на венах яичка не устраняет.
Из трёх компонентов этот проще всего измерить. На ТРУЗИ с допплером врач находит парапростатические вены и оценивает их просвет. Вены шире 3–4 миллиметров уролог уже отмечает в протоколе как возможный признак венозного застоя. Омские урологи Цуканов и Ляшев пользовались более строгим критерием варикозной болезни вен таза. Это расширение свыше 5 миллиметров или обратный ток крови при натуживании.
Они же в 2014 году проверили, что даёт лечение вен. Из 96 мужчин с хроническим простатитом без бактерий в посеве две группы месяц получали флеботропные препараты. Вены у них сузились с 7,9–8 до 5,2 миллиметра, боль по индексу NIH-CPSI снизилась в 4,3 раза. В третьей группе, без венотоников, боль тоже отступила, но вены остались прежними, и к контрольному визиту баллы снова выросли. Группы были небольшими, наблюдение коротким.
Миофасциальный синдром тазового дна
Третий процесс идёт уже за пределами железы. Мышца, поднимающая задний проход (musculus levator ani), и внутренняя запирательная мышца (musculus obturator internus) расположены рядом с простатой. Считается, что в ответ на постоянное раздражение они напрягаются, как напрягается спина при больном позвонке. Со временем в них появляются плотные болезненные тяжи с триггерными точками. Так складывается миофасциальный синдром тазового дна. Дэниел Шоскес в когорте Национальных институтов здоровья США нашёл болезненность при пальпации у 51% из 384 мужчин с хроническим простатитом и тазовой болью. В контрольной группе таких было 7%, и с инфекцией в секрете простаты эта болезненность не коррелировала.
Зажатая мышца болит сама и отдаёт боль далеко от себя. Родни Андерсон из Стэнфорда в 2009 году составил карту отражённых болей у 72 мужчин. Нажатие на точки в лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой частях леватора воспроизводило боль в половом члене более чем в 75% случаев. Пациент при этом уверен, что болит простата. В исследовании сети MAPP 2022 года врачи прощупывали шесть участков на тех же двух мышцах. Чем больше участков оказывалось болезненными, тем сильнее были тазовая боль и расстройства мочеиспускания.
Почему три процесса держатся вместе
По отдельности каждый компонент переносим. Тяжёлым хронический простатит со стажем делает их наслоение. Три процесса замыкаются в круг, и каждый его оборот усиливает следующий.
Часть звеньев этого круга измерена. Группа Крупина из Нижнего Новгорода в 2017 году записывала реограмму простаты у 59 мужчин с миофасциальной тазовой болью. Показатель кровенаполнения железы оказался у них почти вдвое ниже, чем у здоровых: 0,287 против 0,565. Чем сильнее была боль, тем ниже падал индекс. После четырёх недель комплексного лечения с мануальной терапией он поднялся до 0,512.
Проследить все звенья разом у одного пациента трудно, поэтому модель собрана из отдельных работ. Уролог пользуется ею как рабочей схемой. Она объясняет то, что видно на приёме: хронический простатит переживает свою первоначальную причину.
Отсюда понятно, почему один метод не срабатывает. Антибиотик убирает бактерии, но не трогает рубец и спазм. У Александера 196 мужчин шесть недель принимали ципрофлоксацин, тамсулозин, оба препарата или плацебо. Значимой разницы с плацебо не нашлось ни в одной группе. Европейская ассоциация урологов в рекомендациях 2024 года оставляет антибиотики и альфа-блокаторы только для первого года болезни.
С двумя другими компонентами происходит то же самое. Миофасциальная терапия в пилотном исследовании Мэри Фицджеральд помогла 57% участников против 21% при обычном массаже. Остальным одного расслабления мышц не хватило. Венотоник сужает вены, однако на мышечный спазм он не рассчитан. Каждый специалист добросовестно лечит свой слой, а пациент годами ходит из кабинета в кабинет.
Микрогемодинамика в клинической практике простатита: результаты применения ВитапростаКак лечат хронический простатит по слоям
Согласованная стратегия начинается с карты слоёв. За один или два визита уролог собирает три набора данных. Посев и микроскопия секрета отвечают на вопрос об активной инфекции. ТРУЗИ с допплером показывает рубцы, кальцинаты и диаметр вен. Пальцевой осмотр мышц тазового дна закрывает третий пункт.
Похожую логику в 2009 году предложили Дэниел Шоскес и Кёртис Никел. Их система UPOINT делит жалобы на шесть доменов, от мочевого до мышечного, и лечение назначают по каждому положительному. В проверочном исследовании у 100 пациентов медиана составила три положительных домена. При наблюдении около года 84% участников улучшили индекс симптомов минимум на шесть пунктов.
Для трёх слоёв план складывается из трёх линий. Очаг в железе лечат противовоспалительными средствами, а при доказанной инфекции добавляют антибиотик. На венозный застой действуют флеботропными препаратами. При подвздошной компрессии пациента направляют к сосудистому хирургу. Миофасциальным синдромом тазового дна занимается специалист по реабилитации: он снимает напряжение с триггерных точек и обучает приёмам расслабления.
Такой протокол работы с мышцами Андерсон описал в Стэнфорде ещё в 2005 году. Из 138 мужчин, которым не помогло обычное лечение, 72% отметили умеренное или выраженное улучшение. Контрольной группы в той работе не было.
Воздействовать на три процесса можно одновременно или по очереди. Порядок выбирает врач по тому, какой из них выражен сильнее. Обязательное условие одно: у плана есть координатор. Британский консенсус 2015 года, подготовленный группой Джона Риса, рекомендует вести таких пациентов командой. В неё входят уролог, специалист по боли, физиотерапевт и психолог.
Результат лечения хронического простатита оценивают тоже по трём линиям. Индекс NIH-CPSI отражает боль и мочеиспускание, повторное ТРУЗИ даёт диаметр вен, осмотр показывает тонус мышц. Если один показатель застрял, значит, этот слой недолечен, и план пересматривают.
Материалы используемые при написании
Привет! Я - искусственный интеллект «Доктор ИИ». Объясню понятно и подскажу, что спросить у врача.
Другие статьи рубрики «Простатит и здоровье простаты»:
- 📰 Силденафил и тадалафил для лечения простатита хронической формы
- 📰 Диагностика и значение амилоидных телец в секрете простаты
- 📰 Аутоиммунный простатит: патогенез, механизмы и перспективы лечения
- 📰 Суперлимф или Полиоксидоний: какие свечи лучше
- 📰 Почему болит, тянет и ноет простата: во время болезни или после лечения простатита
- 📰 Можно ли посещать сауну при простатите: мнение урологов
- 📰 Какие мышцы сокращаются при выбросе эякулята из уретры
- 📰 Рецепты лечебных клизм при простатите
- 📰 Фиброз предстательной железы: симптомы, диагностика и методы лечения
- 📰 Можно ли есть бобовые при простатите: мнение урологов
- Все статьи
