Содержание
Углекислотный лазер пришёл в гинекологию ещё в 1970-х годах. Сегодня лечение вульвы лазером применяют при остроконечных кондиломах, предраковых изменениях кожи, гнойном гидрадените и рубцах, а в отдельных случаях при лейкоплакии и краурозе. Вокруг метода много рекламы, а гинеколог на приёме слышит простые вопросы: помогает ли лазер, кому он не нужен и сколько длится восстановление.
С болезнями вульвы к врачу часто приходят поздно. Зуд, белые пятна, трещины или боль при близости женщины месяцами лечат сами, по советам с форумов, и стесняются показаться гинекологу. Лазер в таких историях не бывает первым шагом: сначала нужен точный диагноз, а метод выбирают потом.
Как лазер действует на ткани вульвы
Энергию хирургического лазера поглощает вода внутри клеток. При высокой мощности ткань буквально испаряется, и врач снимает изменённый участок слой за слоем. Такой режим называют вапоризацией. В режиме иссечения лазер работает как тонкий скальпель и сразу запаивает мелкие сосуды, так что кровотечение минимальное.
Во фракционном режиме луч наносит на кожу сетку микроскопических точек, а ткань между ними остаётся нетронутой. Из этих островков кожа восстанавливается быстро, и заживление занимает дни, а не недели. Именно фракционные процедуры активно продают под названием «интимное омоложение».
Глубину воздействия врач задаёт заранее и меняет по ходу работы. При предраковых изменениях на слизистой и коже без волос хватает обработки на глубину около миллиметра. В зоне роста волос атипичные клетки могут уходить вдоль волосяных фолликулов, так что там вапоризацию проводят глубже, до 3 мм.
Какие лазеры применяют в гинекологии
Углекислотный лазер CO₂, 10 600 нм
Испаряет или иссекает ткань с точностью до долей миллиметра. Основной инструмент при кондиломах и VIN.
Эрбиевый лазер Er:YAG, 2940 нм
Действует поверхностнее и меньше прогревает соседние ткани. Подходит для фракционной обработки слизистой и рубцов.
Неодимовый лазер Nd:YAG, 1064 нм
Не испаряет ткань, а прогревает её глубже. Нужен при сосудистых образованиях и для удаления волос при гидрадените.
Показания к лазерному лечению вульвы
Показаний для лазера на вульве меньше, чем обещает реклама, зато они конкретные. Ниже разобраны четыре самые частые ситуации. Иногда лазер используют и при рубцах после родов, кистах, сосудистых образованиях вульвы и гнойном гидрадените, о котором речь пойдёт отдельно.
Остроконечные кондиломы на вульве
Кондиломы вызывает вирус папилломы человека, чаще всего 6-го и 11-го типов. Удаление кондилом лазером входит в российские клинические рекомендации наравне с криодеструкцией, электрокоагуляцией и местными препаратами. Лазер удобен при множественных разрастаниях и у входа во влагалище, где важно не повредить здоровую ткань.
Гинеколог всегда честно предупреждает о рецидивах. Лазер убирает видимые разрастания, но вирус остаётся в коже, и новые кондиломы могут появиться через несколько месяцев. Беременным кондиломы тоже удаляют, по рекомендациям на сроке до 36 недель.
Предраковые изменения кожи (VIN)
Аббревиатура VIN означает вульварную интраэпителиальную неоплазию. Клетки кожи уже изменились, но ещё не проросли вглубь, а тяжёлые формы в современной классификации называют HSIL вульвы. Без лечения часть таких очагов со временем переходит в рак.
Лазерная вапоризация здесь признанный метод, особенно при нескольких очагах. Иссечение больших участков скальпелем может изменить форму половых губ и клитора, а лазер убирает патологию и сохраняет анатомию. Для молодых пациенток эта разница бывает принципиальной.
Главное условие одно: перед лазером обязательно берут биопсию. Испарённую ткань нельзя отправить на гистологию, и если в очаге уже начался инвазивный рак, лазер его не вылечит, а только замаскирует. После лечения пациентку наблюдают годами, потому что VIN склонна возвращаться.
Лейкоплакия и крауроз вульвы
Эти два слова гинеколог слышит на приёме чаще других. Лейкоплакия означает просто «белое пятно», то есть описание, а не диагноз. Под ним может скрываться склерозирующий лишай, плоскоклеточная гиперплазия или предрак, поэтому лечение лейкоплакии вульвы начинается с биопсии, а не с выбора аппарата.
Крауроз вульвы в современной терминологии называют склерозирующим лишаем. Это хроническое воспаление: кожа истончается, белеет и трескается, мучает зуд, а со временем сужается вход во влагалище. Заболевание повышает риск рака вульвы, и таких пациенток осматривают регулярно, даже когда симптомов нет.
Основой лечения крауроза вульвы остаются сильные гормональные мази, прежде всего клобетазол. Лазер их не заменяет. В 2021 году двойное слепое исследование с имитацией процедуры показало, что фракционный CO₂-лазер в роли единственного средства при склерозирующем лишае неэффективен.
Где же тогда место лазеру? Его рассматривают, если мазь не справляется, при рубцовых сращениях или сужении входа во влагалище, и всегда вместе с основной терапией. Решение принимают индивидуально, и гинеколог прямо говорит, что данных пока немного.
Атрофия слизистой после менопаузы
Сухость, жжение и боль при близости после менопаузы называют генитоуринарным менопаузальным синдромом. Именно здесь лазер рекламируют активнее всего, хотя строгие исследования заметной пользы не подтвердили. Первым выбором остаются увлажняющие средства и местные эстрогены.
Мойстана или Эстрогиал: что лучше по мнению гинекологовЛишний вес и болезни вульвы
При ожирении кожа в паху и на вульве постоянно трётся и остаётся влажной. На этом фоне легко возникают опрелости, раздражение и грибковые инфекции, особенно при диабете 2 типа. Женщине с большим весом бывает трудно самой осмотреть интимную зону, и изменения часто замечают поздно.
Отдельная проблема связана с гнойным гидраденитом. Это хроническое воспаление волосяных фолликулов в складках кожи, с болезненными узлами и свищами в паху, на лобке и больших половых губах. Лишний вес считают одним из главных факторов риска этой болезни.
Датские дерматологи получили ответы 249 пациентов после бариатрической операции и сравнили симптомы до и после похудения. Результат оказался наглядным, хотя болезнь отступила не у всех.
Вес и гидраденит: что показало исследование
18,1%
опрошенных после бариатрической операции страдали гнойным гидраденитом
около 1%
составляет распространённость гидраденита среди населения в целом
на 35%
меньше людей отмечали симптомы после снижения веса
Заметное облегчение наступало при потере более 15% массы тела. Источник: Kromann и соавторы, Acta Dermato-Venereologica, 2014.
Лазер при гидрадените применяют двумя способами. CO₂-лазером иссекают или вскрывают свищевые ходы, а неодимовый удаляет волосы в поражённой зоне и уменьшает число обострений. Оба метода входят в международные рекомендации, но работают лучше, когда параллельно снижается вес.
После сильного похудения вопросы меняются. Быстрая потеря веса нередко оставляет дряблость больших половых губ и опущение лобка. При заметном избытке кожи лазер почти бесполезен: здесь поможет только пластическая операция. Её планируют после стабилизации веса, а после бариатрической операции, как правило, не раньше чем через 12–18 месяцев.
Приём антидепрессантов и их влияние на менструальный циклПротивопоказания и подготовка к процедуре
Когда лазер применять нельзя
Даже небольшое лазерное вмешательство имеет противопоказания. Процедуру откладывают или отменяют в следующих ситуациях:
- острое воспаление вульвы или влагалища, включая молочницу и обострение герпеса;
- беременность, если речь идёт о плановой эстетической процедуре;
- подозрение на рак, пока нет результата биопсии;
- некомпенсированный сахарный диабет, при котором раны заживают плохо;
- нарушения свёртываемости крови и приём антикоагулянтов без согласования с врачом.
Какое обследование нужно заранее
Подготовка начинается с осмотра и вульвоскопии, то есть изучения кожи вульвы под увеличением. Затем гинеколог назначает стандартный набор исследований:
- мазок на флору и ПЦР на половые инфекции;
- тест на ВПЧ и цитологию шейки матки;
- анализы крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
- глюкозу или гликированный гемоглобин при диабете;
- биопсию подозрительного участка, если она нужна.
Если у пациентки бывает генитальный герпес, врач может заранее назначить противовирусный препарат. Лазер травмирует кожу, и вирус нередко пользуется этим для обострения.
Пациенткам с ожирением и диабетом гинеколог уделяет отдельное внимание. Высокий сахар замедляет заживление и повышает риск инфекции, поэтому процедуру иногда переносят, пока эндокринолог не скорректирует лечение. На это иногда уходит несколько недель, и спешить здесь не стоит.
Как проходит лазерное лечение
Большинство процедур на вульве выполняют амбулаторно, и домой пациентка уходит в тот же день. Удаление единичных кондилом или фракционный сеанс укладываются примерно в полчаса, а вапоризация обширных очагов VIN длится дольше и иногда проходит под наркозом. Фракционные методики проводят курсом: в большинстве исследований делали три сеанса с интервалом 4–8 недель. Вапоризация чаще ограничивается одной процедурой, хотя при кондиломах иногда нужен повторный подход.
Как проходит процедура: пять этапов
Подготовка и обработка кожи
Пациентка ложится в гинекологическое кресло, кожу обрабатывают антисептиком.
Обезболивание нужного участка кожи
Небольшие зоны обезболивают кремом, обширные требуют укола или наркоза.
Разметка границ под увеличением
Раствор уксусной кислоты и кольпоскоп помогают увидеть точные границы очагов.
Лазерное воздействие на очаги
Луч испаряет изменённую ткань слой за слоем и сразу запаивает сосуды.
Обработка раны и памятка
Рану покрывают заживляющим средством, пациентка получает письменные рекомендации.
Восстановление и возможные осложнения
Первые недели после процедуры
Скорость заживления зависит от режима и площади обработки. После фракционного сеанса покраснение и отёк проходят за несколько дней, а вапоризация требует больше времени.
Сроки заживления после лазерной вапоризации
1–3 сутки после процедуры
Жжение, отёк и небольшие выделения, боль снимают простые обезболивающие.
1–2 недели после процедуры
Рана затягивается тонкой плёнкой, дискомфорт постепенно стихает.
3–4 недели после процедуры
В большинстве случаев рана полностью заживает, и близость уже разрешена.
Через 1–3 месяца после лечения
Контрольный осмотр, при VIN и кондиломах дальнейшее наблюдение.
Уход несложный, но требует дисциплины. Подмываться лучше прохладной водой без мыла, промокать кожу мягким полотенцем и носить свободное хлопковое бельё. Гинеколог назначает заживляющее средство и при необходимости обезболивающее.
На время заживления исключают интимную близость, бассейн, баню и велосипед. После вапоризации ограничения длятся 2–4 недели, после фракционной процедуры около недели. При ожирении трение в складках замедляет заживление, и гинеколог отдельно объясняет, как держать зону сухой и чистой.
Срочно показаться врачу нужно при нарастающей боли, температуре выше 38 градусов, гнойных выделениях или кровотечении. Такие ситуации редки, но ждать планового визита в этом случае не стоит.
Какие осложнения бывают после лазера
Серьёзные осложнения после лазерного лечения вульвы встречаются нечасто, если процедуру выполняет опытный врач. Чаще всего пациентки сталкиваются с затянувшейся болью, инфицированием раны или обострением герпеса.
Реже на месте обработки остаются рубцы, светлые или тёмные пятна, а после глубокой вапоризации может сузиться вход во влагалище. Поэтому глубину подбирают под конкретную зону и не выставляют «с запасом».
Отдельного разговора заслуживает так называемое лазерное омоложение. В 2018 году американское агентство FDA предупредило о случаях ожогов, рубцов, боли при половом акте и хронической боли после таких процедур. Агентство подчеркнуло, что их безопасность и эффективность не установлены. На консультации гинеколог чётко разделяет лечение болезни и косметическую процедуру.
Мойстана или Эстрогиал: что лучше по мнению гинекологовРезультаты: где польза лазера доказана
Результат сильно зависит от диагноза. При кондиломах, VIN и свищах при гидрадените лазер давно занял своё место, и споров здесь почти нет.
С «модными» показаниями картина другая. В 2019 году международные общества ICS и ISSVD, которые занимаются недержанием мочи и болезнями вульвы и влагалища, выпустили совместный консенсус. Эксперты отметили, что большинство работ о лазере небольшие, без контрольной группы и с коротким наблюдением, а часть исследований спонсировали производители аппаратов.
Самый показательный пример связан с атрофией после менопаузы. В 2021 году в журнале JAMA опубликовали двойное слепое исследование: 85 женщин получили либо три сеанса CO₂-лазера, либо имитацию процедуры. Через 12 месяцев значимой разницы в выраженности симптомов между группами не оказалось.
Метаанализ семи подобных исследований с участием 407 женщин пришёл к похожему выводу. По большинству показателей лазер и имитация не различались, хотя авторы допускают пользу при отдельных, самых беспокоящих симптомах.
При склерозирующем лишае лазер без гормональной мази тоже не показал пользы. Всё это не значит, что метод плохой. Просто у лазера есть своё место, и лечить им всё подряд нельзя.
На приёме гинеколог опирается именно на такие данные, а не на обещания производителей. Если лазер не даст пациентке ничего сверх обычного лечения, врач так и скажет.
Где лазер помогает, а где нет
Метод с доказанной пользой
Возможен по решению врача
Доказательств пользы пока нет
Любое белое, красное или изъязвлённое пятно сначала исследуют под микроскопом, ведь после испарения ткани диагноз уже не проверить.
Когда пора обратиться к гинекологу
Лазер без диагноза не назначают, а диагноз ставят только на очном приёме. Записаться к гинекологу стоит, если появились такие признаки:
- зуд или жжение, которые не проходят дольше двух недель;
- белые, красные или тёмные пятна на коже вульвы;
- трещины, язвочки или участки, которые кровоточат;
- разрастания, похожие на бородавки или цветную капусту;
- боль при близости или сужение входа во влагалище.
Стоимость лазерного лечения зависит от диагноза, площади обработки, числа сеансов и обезболивания, поэтому точную сумму врач называет после осмотра. Клинику, где лазер предлагают без осмотра и биопсии, лучше обойти стороной.
