Содержание
Послеоперационный гипопаратиреоз остаётся главной головной болью тиреоидных хирургов — даже в руках опытных специалистов транзиторное снижение функции паращитовидных желёз возникает у 20–35% пациентов. В этой статье разбираем, как флуоресцентная ангиография с индоцианином зелёным помогает хирургу в режиме реального времени видеть то, что раньше приходилось только угадывать: где именно расположены паращитовидные железы и сохранено ли их кровоснабжение. Рассматриваем физико-химические свойства красителя, протоколы введения, системы оценки перфузии и клинические данные об эффективности метода — от первых пилотных исследований до современных рандомизированных контролируемых испытаний.
Проблема послеоперационного гипопаратиреоза
Паращитовидные железы — это крошечные образования размером с чечевичное зерно (около 6×4×2 мм), расположенные на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. У большинства людей их четыре, хотя встречаются вариации от трёх до двенадцати. Эти маленькие органы выполняют критически важную функцию — регулируют обмен кальция в организме через секрецию паратиреоидного гормона.
Хирургическое вмешательство на щитовидной железе — это настоящий вызов для оперирующего хирурга. Дело в том, что паращитовидные железы по цвету и текстуре очень похожи на окружающую жировую ткань, а иногда и на ткань самой щитовидной железы. При операции на живой ткани отличить их на глаз практически невозможно.
Статистика неумолима: транзиторный гипопаратиреоз развивается у 20–35% пациентов после тотальной тиреоидэктомии, а постоянный — у 1–10% (хотя в крупных специализированных центрах этот показатель удаётся удержать ниже 3%). Хирургическое вмешательство на органах шеи является причиной примерно 75% всех случаев гипопаратиреоза. Механизмы повреждения могут быть разными: случайное удаление железы вместе с препаратом, прямая механическая травма или — что происходит чаще всего — нарушение кровоснабжения.
Индоцианин зелёный: от фотографии к хирургии
Индоцианин зелёный (ICG) — это амфифильный трикарбоцианиновый краситель с молекулярной массой 751–775 дальтон. Его история началась в 1955 году в лабораториях Kodak, где он разрабатывался для нужд инфракрасной фотографии. Уже через год — в 1956 году — FDA одобрило его для клинического применения, а первые медицинские приложения появились в 1970-х годах в офтальмологии.
Что делает ICG таким привлекательным для хирургов? После внутривенного введения краситель полностью и необратимо связывается с белками плазмы. Это означает, что он циркулирует исключительно во внутрисосудистом пространстве и не диффундирует в ткани. Период полувыведения составляет около 3,4 минуты — достаточно короткий, чтобы при необходимости можно было провести повторную инъекцию, но достаточно длинный для получения качественного изображения. Препарат метаболизируется печенью и выводится с желчью, практически не вызывая побочных эффектов (аллергические реакции встречаются крайне редко).
При возбуждении светом в ближнем инфракрасном диапазоне (около 805 нм) ICG флуоресцирует с максимумом эмиссии при 835 нм. Ближний инфракрасный спектр особенно ценен для интраоперационной визуализации по нескольким причинам: это излучение безопасно для тканей, невидимо невооружённым глазом (а значит, не мешает работе хирурга), и способно проникать в ткани на глубину до 10 мм.
Практическое применение: когда и как вводить препарат
Несмотря на более чем десятилетний опыт использования ICG-ангиографии в тиреоидной хирургии, единого консенсуса по оптимальной дозировке и времени введения до сих пор нет. Разные исследовательские группы используют различные протоколы, что затрудняет прямое сравнение результатов.
В типичном протоколе ICG разводится стерильной водой до концентрации 2,5 мг/мл. Объём однократной инъекции варьирует от 3,5 до 7,5 мг. По данным одного из крупных исследований, средняя доза составила около 7 мг, с медианой 7,5 мг и межквартильным размахом 5–10 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг на килограмм массы тела, хотя в большинстве случаев для получения качественного изображения достаточно значительно меньших количеств.
После внутривенного введения изображение становится доступным через 30–120 секунд. Большинство авторов рекомендуют протокол двукратного введения: первая инъекция — в начале операции для идентификации паращитовидных желёз и картирования их сосудистого снабжения, вторая — после завершения тиреоидэктомии для оценки сохранности перфузии. Короткий период полувыведения позволяет при необходимости вводить препарат повторно на любом этапе операции.
Оборудование для флуоресцентной навигации
На рынке представлено несколько систем для ICG-визуализации, адаптированных под разные хирургические подходы. Для открытой хирургии используются такие устройства, как Fluobeam® LX (Fluoptics, Гренобль, Франция) и SPY-PHI (Stryker). Для лапароскопических и эндоскопических операций — PINPOINT® (Novadaq/Stryker), IMAGE1 S™ RUBINA™ (Karl Storz) и VISERA ELITE II (Olympus). Робот-ассистированная хирургия использует встроенную систему Firefly на платформе da Vinci.
Современные системы позволяют работать в нескольких режимах: чистое флуоресцентное изображение (чёрно-белое, где яркость соответствует интенсивности флуоресценции), наложение флуоресценции на белый свет (с псевдоцветным кодированием — обычно зелёным) и гибридный режим с регулируемой прозрачностью.
Важно понимать ограничения технологии. Ближний инфракрасный свет проникает в ткани максимум на 10 мм, поэтому глубоко залегающие или эктопически расположенные паращитовидные железы могут остаться невидимыми. Кроме того, после введения ICG его сильный сигнал «забивает» более слабую собственную аутофлуоресценцию паращитовидных желёз, что делает невозможным использование обоих методов одновременно. Впрочем, недавние исследования показывают, что при определённых настройках оборудования (возбуждение на 685 нм, детекция в окне 700–775 нм) аутофлуоресценцию можно регистрировать даже при концентрациях ICG до 1,0 мкМ.
Система оценки перфузии: от субъективных впечатлений к стандартизации
Одна из главных проблем ICG-ангиографии — отсутствие единой количественной системы оценки. В настоящее время большинство хирургов используют трёхбалльную шкалу: 0 баллов — отсутствие флуоресценции (железа выглядит чёрной), 1 балл — частичная или гетерогенная флуоресценция (серый цвет), 2 балла — яркая гомогенная флуоресценция (белый цвет). Эта система интуитивно понятна, но субъективна — оценка во многом зависит от опыта хирурга, настроек камеры и условий освещения.
Швейцарская группа под руководством Triponez предложила суммировать баллы всех визуализированных паращитовидных желёз для расчёта «общего флуоресцентного индекса» и «среднего флуоресцентного индекса». Последний показатель особенно удобен, потому что не зависит от количества идентифицированных желёз (которое само по себе вариабельно). Ключевым порогом считается наличие хотя бы одной железы с оценкой 2 балла — именно этот критерий наиболее надёжно предсказывает нормальную послеоперационную функцию.
Ряд исследователей пошли дальше и разработали программное обеспечение для количественного анализа интенсивности флуоресценции. Измеряется отношение сигнал/фон (signal-to-background ratio, SBR), позволяющее получить объективные числовые значения. Однако такой подход требует постобработки изображений и пока не получил широкого распространения в рутинной практике.
Клинические данные: что говорят исследования
Первое крупное пилотное исследование провела швейцарская группа Vidal Fortuny в 2016 году. У 36 пациентов, перенёсших тотальную тиреоидэктомию с ICG-ангиографией, результаты оказались впечатляющими: все 30 пациентов, у которых была визуализирована хотя бы одна хорошо васкуляризированная паращитовидная железа, имели нормальный уровень паратиреоидного гормона на первый послеоперационный день.
Это наблюдение подтвердилось в последующем рандомизированном контролируемом исследовании той же группы (2018 год). В исследование включили 196 пациентов, из которых 146 имели хотя бы одну хорошо перфузируемую железу по данным ICG-ангиографии. Этих пациентов рандомизировали на две группы: одна получала стандартное наблюдение с измерением кальция и рутинной заместительной терапией, другая — не получала ни профилактической терапии, ни анализов в первый послеоперационный день. Результат: ни у одного пациента из обеих групп не развился гипопаратиреоз. При этом среди 50 исключённых пациентов (у которых не было визуализировано ни одной хорошо перфузируемой железы) гипопаратиреоз развился у 11 человек на первый день и у 6 — на 10–15-й день после операции. Различия были статистически значимыми.
Недавнее исследование 2024 года, включившее 57 пациентов с ICG-навигацией и 56 пациентов контрольной группы, продемонстрировало значимое улучшение показателей: частота идентификации паращитовидных желёз выросла с 69,3% до 92,5%, послеоперационная гипокальциемия снизилась с 39,29% до 22,81%, а частота гипопаратиреоза — с 32,14% до 10,53%. При этом интенсивность флуоресценции сохранённых желёз оказалась лучшим предиктором исходов, чем просто количество визуализированных желёз.
Принятие решений во время операции: аутотрансплантация под контролем флуоресценции
Один из ключевых вопросов, на который должен ответить хирург во время тиреоидэктомии: нужна ли аутотрансплантация паращитовидной железы? Традиционно это решение принималось на основании визуальной оценки цвета железы и наличия кровоточивости при надрезе капсулы. ICG-ангиография добавляет объективный критерий — степень перфузии.
Показания к аутотрансплантации включают: случайное удаление железы вместе с препаратом, обнаружение паращитовидной ткани в удалённом образце, невозможность сохранения железы in situ и подтверждённую девascуляризацию. Последний пункт — именно тот случай, когда ICG-ангиография особенно полезна. Если железа визуально выглядит сохранной, но ICG показывает отсутствие перфузии (оценка 0 баллов), целесообразно выполнить аутотрансплантацию в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
Исследование 2019 года, сравнившее ICG-ангиографию с визуальной оценкой у 210 пациентов, выявило интересную закономерность: в группе ICG частота аутотрансплантаций была выше (36% против 12%), но при этом не произошло увеличения частоты гипопаратиреоза. Более того, 19 желёз (6,8% от общего числа), которые по визуальной оценке были бы аутотрансплантированы, по данным ICG имели адекватное кровоснабжение — и были оставлены in situ.
Противоположная ситуация также важна: железа может выглядеть «нормально» для невооружённого глаза, но ICG демонстрирует нарушение перфузии. В таких случаях своевременная аутотрансплантация позволяет предотвратить развитие постоянного гипопаратиреоза.
Комбинация аутофлуоресценции и ICG-ангиографии
Паращитовидные железы обладают уникальным свойством — собственной (ауто)флуоресценцией в ближнем инфракрасном диапазоне, которая не требует введения контрастных веществ. Это явление было впервые описано в 2011 году исследователями из Университета Вандербильта. Природа этой аутофлуоресценции до конца не установлена, но предполагается связь с высоким содержанием липофусцина или других флуорофоров в паратиреоидной ткани.
Аутофлуоресценция и ICG-ангиография решают разные задачи. Аутофлуоресценция помогает идентифицировать и локализовать железу — она сохраняется даже после удаления (устойчива к замораживанию, фиксации формалином, нагреванию), но ничего не говорит о жизнеспособности ткани. ICG-ангиография, напротив, оценивает именно перфузию, но сама по себе не помогает отличить паращитовидную железу от щитовидной — обе структуры хорошо васкуляризированы.
Логичным шагом стала комбинация обоих методов. Рандомизированное контролируемое исследование 2022 года (86 пациентов) показало, что комбинированное использование аутофлуоресценции и ICG снижает риск транзиторного гипопаратиреоза, улучшает идентификацию желёз и повышает точность оценки их перфузии по сравнению с использованием только одного метода.
Оптимальный рабочий алгоритм выглядит следующим образом: сначала используется аутофлуоресценция для локализации всех паращитовидных желёз и планирования диссекции, затем — после завершения тиреоидэктомии — вводится ICG для оценки сохранности кровоснабжения. Главное ограничение: после введения ICG возврат к аутофлуоресценции становится невозможным (сильный сигнал ICG перекрывает более слабый сигнал собственной флуоресценции), поэтому порядок действий важен.
Особенности применения при минимально инвазивных и роботических операциях
Развитие эндоскопической и робот-ассистированной тиреоидной хирургии создало дополнительный спрос на методы интраоперационной навигации. При трансоральном эндоскопическом доступе (TOETVA) или трансаксиллярном подходе хирург лишён возможности пальпации, что делает визуальную идентификацию паращитовидных желёз ещё более сложной.
Исследование 2021 года, включившее 60 пациентов после трансоральной эндоскопической тиреоидэктомии, показало, что ICG-ангиография дополнительно идентифицировала 9 паращитовидных желёз (5,7%), которые не были замечены при визуальном осмотре. Это привело к увеличению общей частоты обнаружения с 79,7% до 85,4%.
Роботическая платформа da Vinci оснащена встроенной системой флуоресцентной визуализации Firefly, что делает интеграцию ICG-ангиографии технически простой. Пилотное исследование 2025 года (130 пациентов, трансоральная роботическая тиреоидэктомия) продемонстрировало корреляцию между суммарным ICG-индексом перфузии и послеоперационными изменениями уровня паратиреоидного гормона и кальция. Хотя статистически значимого снижения частоты гипопаратиреоза достичь не удалось (20% против 35% в контроле, p=0,480), авторы подчёркивают ценность метода для прогнозирования послеоперационной функции.
Ограничения метода и нерешённые вопросы
При всех преимуществах ICG-ангиографии, метод не лишён ограничений. Главное из них — отсутствие стандартизации. Разные исследовательские группы используют различные дозы препарата, временные интервалы между введением и оценкой, критерии интерпретации результатов и определения исходов. Это затрудняет сравнение данных и выработку клинических рекомендаций.
Ряд исследований не подтвердил преимуществ ICG-ангиографии. Многоцентровое рандомизированное исследование 2023 года (4 центра в 4 европейских странах), посвящённое аутофлуоресценции, не выявило статистически значимых различий в частоте низкого уровня паратгормона на первый послеоперационный день между группами с использованием и без использования флуоресцентной навигации (26,0% против 32,1%, p=0,141). При этом субанализ показал пользу метода у пациентов, которым выполнялась центральная лимфаденэктомия.
Отдельная проблема — экономическая целесообразность. Стоимость оборудования, расходных материалов и дополнительное операционное время (в среднем 5–7 минут на процедуру) должны быть сопоставлены с потенциальной экономией на лечении послеоперационных осложнений. Пока убедительных фармакоэкономических исследований не проведено.
Наконец, существует риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Тиреоидная ткань также может демонстрировать флуоресценцию (особенно при тиреоидитах), что затрудняет дифференциацию. Кратковременность флуоресценции требует точного тайминга: если хирург не готов к оценке в момент пиковой концентрации, качество изображения снижается. Повреждение железы уже после проведения оценки перфузии останется незамеченным — для его выявления потребуется повторная инъекция.
Место метода в современной практике
ICG-ангиография не заменяет тщательную хирургическую технику — она её дополняет. Идентификация паращитовидных желёз и сохранение их кровоснабжения остаются основой безопасной тиреоидной хирургии, и никакая технология не компенсирует грубую диссекцию или пренебрежение анатомическими ориентирами.
Текущие данные позволяют рекомендовать ICG-ангиографию в следующих клинических ситуациях: при тотальной тиреоидэктомии по поводу злокачественных опухолей (особенно в сочетании с центральной лимфаденэктомией), при повторных операциях на рубцово-изменённых тканях, при анатомических вариантах расположения паращитовидных желёз и при сомнениях в сохранности перфузии после завершения диссекции. Метод особенно ценен как инструмент принятия решений об аутотрансплантации — он позволяет избежать как необоснованной пересадки жизнеспособной железы, так и оставления in situ нежизнеспособной.
Ключевой практический вывод: если по данным ICG-ангиографии хотя бы одна паращитовидная железа демонстрирует хорошую перфузию (оценка 2 балла по стандартной шкале), риск послеоперационного гипопаратиреоза минимален. Это позволяет персонализировать послеоперационное ведение — отказаться от рутинной заместительной терапии кальцием и сократить сроки госпитализации у пациентов низкого риска.
Автор статьи: профессор, бариатрический хирург, Хитарьян А.Г. — о враче.
