Содержание
Когда хирургия щитовидной железы проникает в организм через рот пациента — это звучит почти фантастично, но именно так работает методика TOETVA. В этой статье разберём, как тайский хирург Ангкун Анувонг перевернул представления о косметических результатах тиреоидэктомии, какие пациенты подходят для этой процедуры, а кому она категорически противопоказана. Детально опишем хирургическую технику — от гидродиссекции до извлечения препарата. Отдельное внимание уделим осложнениям: повреждению возвратного гортанного нерва, гипопаратиреозу и специфичной для этого доступа травме ментального нерва. Рассмотрим онкологические результаты при папиллярном раке и возможности диссекции центральной клетчатки шеи. Обсудим кривую обучения и требования к хирургу.
История развития трансорального доступа
Идея оперировать щитовидную железу без видимого разреза на шее зрела давно. Традиционный поперечный шейный разрез — так называемый «разрез по Кохеру» — существует с 1898 года и до сих пор остаётся золотым стандартом. Но рубец на передней поверхности шеи психологически травмирует многих пациентов. В некоторых азиатских культурах шейный шрам воспринимается как стигма.
В 2008 году немецкие исследователи впервые выполнили трансоральную эндоскопическую тиреоидэктомию на живых свиньях. Это был эксперимент, который показал принципиальную возможность такого доступа. Дальше последовали годы проб и ошибок. Сублингвальный (подъязычный) подход оказался неудачным — слишком много осложнений. А вот вестибулярный доступ через преддверие рта показал себя значительно лучше.
Переломным стал 2016 год. Тайский хирург Ангкун Анувонг из Полицейского госпиталя в Бангкоке опубликовал первую серию из 60 пациентов, оперированных методом TOETVA — Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach. Результаты впечатляли: ни одного случая инфекции, ни одного постоянного пареза возвратного гортанного нерва. К настоящему моменту в том же центре выполнено уже более 500 таких операций. Методика быстро распространилась по всему миру — от Вьетнама до Бразилии, от Турции до России.
Суть метода и его преимущества
TOETVA — это полностью эндоскопическая операция на щитовидной железе, выполняемая через три небольших разреза в слизистой оболочке нижней губы. Центральный разрез около 10 мм располагается по средней линии преддверия рта, два боковых разреза по 5 мм — латеральнее, примерно на уровне первых премоляров.
Почему именно этот доступ оказался успешным? Преддверие рта находится ближе всего к щитовидной железе среди всех «отдалённых» доступов. Для сравнения: при аксиллярном доступе хирург работает через подмышечную впадину, при ретроаурикулярном — из-за уха. Путь от разреза до щитовидной железы при TOETVA значительно короче, а зона диссекции тканей сопоставима с классической открытой операцией. И самое главное — на коже не остаётся никаких видимых следов. Вообще никаких.
Операция обеспечивает симметричный обзор обеих долей щитовидной железы. Это критически важно при тотальной тиреоидэктомии и при диссекции центральных лимфоузлов. Увеличенное изображение (в 6–10 раз) позволяет детально визуализировать возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы. Послеоперационная боль, по данным исследований, меньше, чем после классической операции — вероятно, из-за отсутствия разреза кожи и подкожной клетчатки шеи.
Показания к TOETVA
Около 55% пациентов, которым показана операция на щитовидной железе, теоретически могут быть кандидатами на TOETVA. На практике отбор значительно строже.
Главное показание — мотивация пациента избежать шейного рубца. Это может быть как эстетическое предпочтение, так и медицинская необходимость — склонность к келоидным или гипертрофическим рубцам. Технические критерии включения следующие: диаметр щитовидной железы по данным УЗИ не более 10 см, объём железы до 45 мл, размер доминирующего узла не более 5–6 см для доброкачественных образований и не более 2 см для злокачественных.
По патологии операция применяется при одиночных узлах, многоузловом зобе, фолликулярных неоплазиях (Bethesda III и IV), папиллярных микрокарциномах без признаков метастазирования. Болезнь Грейвса также может быть показанием, хотя технически такие операции сложнее из-за повышенной васкуляризации железы. В отдельных центрах накоплен опыт TOETVA при тиреоидите Хашимото — фиброз паренхимы усложняет диссекцию, но не делает её невозможной.
Возраст и индекс массы тела не являются абсолютными противопоказаниями. Ожирение затрудняет формирование кожного лоскута, но не исключает операцию у мотивированного пациента в руках опытного хирурга. TOETVA успешно выполняется у детей — первая педиатрическая операция в России была проведена 21 июня 2022 года в МРНЦ им. А.Ф. Цыба.
Абсолютные и относительные противопоказания
Список противопоказаний жёсткий. Абсолютные: предоперационный парез возвратного гортанного нерва, непереносимость общей анестезии, метастазы в латеральные лимфоузлы шеи, экстратиреоидное распространение опухоли на пищевод или трахею, активная инфекция полости рта.
Относительные противопоказания требуют взвешенного решения: предшествующая операция на шее или лучевая терапия в зоне головы и шеи, плохо контролируемый гипертиреоз, загрудинный зоб. У мужчин операция технически сложнее — более плотные ткани в зоне подбородка и выступающий щитовидный хрящ затрудняют визуализацию и манипуляции инструментами. Лобэктомия слева сложнее для правши — инструменты перекрещиваются.
При раке щитовидной железы ключевой вопрос — отсутствие инвазии капсулы и экстратиреоидного распространения. Метастазы в центральные лимфоузлы (N1a) являются относительным противопоказанием, но в опытных руках центральная лимфодиссекция выполнима. Метастазы в латеральные лимфоузлы (N1b) пока остаются формальным противопоказанием, хотя появляются публикации о селективной латеральной диссекции через трансоральный доступ — это передний край методики.
Предоперационная подготовка
Стандартное обследование включает ларингоскопию для оценки подвижности голосовых связок. При TOETVA это обязательное требование — необходимо документировать исходное состояние для аудита. УЗИ щитовидной железы определяет размеры, объём и расположение узлов. При подозрении на злокачественность выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия.
Специфика подготовки связана с тем, что операция проходит через инфицированную зону — ротовую полость. Классификация раны: «условно-чистая». За день до операции и в день операции пациент полощет рот антисептиком (обычно хлоргексидин). Профилактическая антибиотикотерапия включает препараты, активные против грамположительной флоры и анаэробов — например, амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам. Антибиотик вводится внутривенно за 30 минут до разреза; большинство протоколов предусматривают продолжение курса 3–7 дней, хотя появляются данные об отсутствии увеличения инфекционных осложнений и при более коротких схемах.
Анестезия — общая, с назотрахеальной или оротрахеальной интубацией. Назотрахеальная интубация удобнее, поскольку освобождает операционное поле во рту, но оротрахеальная интубация тоже применяется успешно. Пациент укладывается на спину с валиком под плечами и умеренным разгибанием шеи. Хирург располагается за головой пациента — это отличает TOETVA от классической тиреоидэктомии, где хирург стоит сбоку.
Хирургическая техника: пошаговое описание
После обработки полости рта физраствором и повидон-йодом начинается гидродиссекция. В субплатизмальное пространство вводится 500 мл физраствора с 1 мл адреналина — это создаёт «подушку» между платизмой и подподъязычными мышцами, облегчая последующую диссекцию и уменьшая кровотечение.
Центральный разрез 10–12 мм делается в преддверии рта, над нижним резцовым сосочком. Тупым путём формируется тоннель через премандибулярную область и подподбородочное пространство на переднюю поверхность шеи. Для этого используются специальные туннелирующие зонды или изогнутые зажимы Келли. Два боковых разреза по 5 мм располагаются латерально — достаточно далеко, чтобы избежать повреждения ментального нерва.
В разрезы устанавливаются троакары: центральный 10–12 мм для эндоскопа с 30-градусной оптикой, боковые 5 мм — для инструментов. Инсуффляция CO₂ под давлением 6 мм рт.ст. создаёт и поддерживает рабочее пространство. Давление критически важно: при более высоких значениях возрастает риск подкожной эмфиземы и гиперкапнии.
Рабочее пространство формируется от преддверия рта вниз до яремной вырезки грудины, латерально — до медиальных краёв грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. Подподъязычные мышцы разводятся по средней линии. Чрескожный шов на переднюю поверхность шеи обеспечивает дополнительную ретракцию, расширяя обзор.
Сама тиреоидэктомия выполняется стандартными лапароскопическими инструментами: диссектор Мэриленд, граспер, ультразвуковой скальпель (энергетический инструмент для диссекции и гемостаза). Перешеек пересекается, верхний полюс мобилизуется с лигированием верхних щитовидных сосудов. Возвратный гортанный нерв идентифицируется и сохраняется — для этого рутинно применяется интраоперационный нейромониторинг. Паращитовидные железы визуализируются и щадятся по возможности.
При удалении препарата его помещают в эндоскопический контейнер и извлекают через центральный разрез. Подподъязычные мышцы сводятся рассасывающимся швом, слизистая ушивается узловыми швами (обычно Vicryl 5-0). Дренаж обычно не устанавливается. Компрессионная повязка на область подбородка остаётся на ночь.
Интраоперационный нейромониторинг
Защита возвратного гортанного нерва — приоритет при любой тиреоидэктомии. При TOETVA нейромониторинг особенно важен, поскольку ориентация хирурга в операционном поле отличается от привычной. Стимулирующий зонд вводится через троакар или чрескожно через минимальный прокол. Он позволяет верифицировать положение и функцию нерва до, во время и после диссекции.
Идентификация нерва при TOETVA имеет свои особенности. Обзор краниокаудальный — хирург смотрит сверху вниз. Был описан так называемый «треугольник входа возвратного гортанного нерва» (Peng’s triangle), позволяющий последовательно и предсказуемо находить точку входа нерва в гортань. Эта методика сокращает время операции и снижает риск повреждения нерва, особенно у хирургов на этапе освоения техники.
По данным систематических обзоров, частота транзиторного пареза возвратного гортанного нерва при TOETVA составляет 1,9–8,8%, перманентного — 0,59–1,42%. Эти показатели сопоставимы с классической открытой тиреоидэктомией (транзиторный парез 2–12%, перманентный 0,2–6%). Важно отметить: в крупных сериях от опытных хирургов постоянного повреждения нерва не зафиксировано вовсе.
Повреждение ментального нерва — специфическое осложнение
Ментальный (подбородочный) нерв — терминальная ветвь нижнего альвеолярного нерва, выходящая через подбородочное отверстие и обеспечивающая чувствительность подбородка, нижней губы и десны в области передних зубов нижней челюсти. Его повреждение — уникальное осложнение TOETVA, не встречающееся при классической тиреоидэктомии.
Риск связан с установкой боковых троакаров: если разрез сделан слишком близко к подбородочному отверстию, нерв может быть сдавлен или травмирован. Также повреждение возможно при грубой диссекции в зоне подбородка. Частота транзиторной травмы ментального нерва составляет 1–5%, обычно проявляется онемением или парестезиями нижней губы и подбородка. В подавляющем большинстве случаев чувствительность восстанавливается в течение недель или месяцев. Перманентные повреждения редки — в систематическом обзоре 1887 пациентов описано лишь 20 случаев.
Для минимизации риска боковые порты устанавливаются латеральнее и краниальнее — на уровне первого премоляра, на расстоянии не менее 3–3,5 см от средней линии. Разработаны даже 3D-печатные индивидуальные направители с маркерами положения подбородочного отверстия, сконструированные по данным предоперационной КТ. При субментальном разрезе, который используется в модифицированных «газлесс»-техниках, риск повреждения ментального нерва практически исключается.
Гипопаратиреоз и другие осложнения
Гипопаратиреоз — второе по значимости осложнение тиреоидэктомии. При TOETVA увеличенная визуализация теоретически должна улучшать идентификацию паращитовидных желёз. Данные это подтверждают: транзиторный гипопаратиреоз встречается в 0,94–22,2% случаев (разброс обусловлен разными критериями диагностики и различным опытом хирургов), перманентный — в 0–2,22%. В крупных сериях от опытных центров постоянный гипопаратиреоз не описан.
Инфекционные осложнения — предмет особого внимания, учитывая условно-чистый характер операции. Тем не менее частота нагноения составляет лишь 0,1–6%, что сопоставимо с классической тиреоидэктомией (0,1–2%) при условии адекватной антибиотикопрофилактики и соблюдения гигиены полости рта.
Осложнения, связанные с инсуффляцией CO₂, включают подкожную эмфизему, пневмомедиастинум и — крайне редко — газовую эмболию. При давлении 6 мм рт.ст. эти осложнения практически не встречаются. В литературе описан единственный случай CO₂-эмболии, связанный с повреждением передней яремной вены при формировании кожного лоскута.
Гематома операционного ложа требует ревизии примерно в 0,1–0,5% случаев — это сопоставимо с открытой тиреоидэктомией. Серома, экхимозы подбородка и шеи в раннем послеоперационном периоде встречаются часто, но разрешаются самостоятельно в течение 1–2 недель. Термический ожог кожи подбородка возможен при поверхностной диссекции энергетическим инструментом — редкое, но описанное осложнение.
Онкологические результаты
Первоначально TOETVA применялась преимущественно при доброкачественных заболеваниях. По мере накопления опыта показания расширились на папиллярный рак щитовидной железы. Ключевой вопрос — обеспечивает ли трансоральный доступ адекватную онкологическую радикальность?
Исследования показывают: при правильном отборе пациентов — да. Сравнительные исследования TOETVA и классической тиреоидэктомии при папиллярном раке pT1 не выявляют значимых различий в количестве удалённых лимфоузлов, частоте обнаружения метастазов и уровне послеоперационного тиреоглобулина. В одном китайском исследовании среднее число удалённых центральных лимфоузлов составило 9 при TOETVA против 10 при открытой операции, частота метастатического поражения — 69,2% против 71,8% (различия статистически не значимы).
Вьетнамские хирурги опубликовали серию из 326 пациентов со средним периодом наблюдения более года. Среди 231 пациента с дифференцированным раком не было выявлено рецидивов на контрольной сцинтиграфии и УЗИ, уровни тиреоглобулина оставались в норме. Аналогичные результаты демонстрируют центры в Китае, Тайване, Корее.
Центральная лимфодиссекция технически выполнима при TOETVA — собственно, краниокаудальный обзор даже облегчает её по сравнению с классическим доступом. Среднее количество удаляемых лимфоузлов в разных сериях варьирует от 6 до 11, что соответствует требованиям адекватной лимфодиссекции. Тотальная тиреоидэктомия с билатеральной центральной лимфодиссекцией выполнима, хотя технически сложнее и занимает больше времени.
Кривая обучения
TOETVA требует специфических навыков, отличающихся от классической тиреоидной хирургии. Хирург должен владеть эндоскопической/лапароскопической техникой и иметь большой опыт открытых операций на щитовидной железе — не менее 25 тиреоидэктомий в год.
Кривая обучения оценивается в 11–35 случаев в зависимости от критериев оценки и предшествующего опыта хирурга. Исследование из Университета Джонса Хопкинса показало: профессиональная компетентность в лобэктомии достигается после 11 случаев, при этом каждая последующая операция выполняется в среднем на 16,7 минуты быстрее предыдущей в период обучения. После достижения профессионального уровня время операции стабилизируется.
При использовании нейромониторинга (что добавляет технической сложности) кривая обучения удлиняется до 35 случаев. Принципиально важно: частота осложнений значимо снижается после прохождения кривой обучения — с 31% до 3,5% в одном тайваньском исследовании.
Рекомендации по освоению методики: изучение литературы, наблюдение за операциями в опытном центре, тренинг на кадаверах, первые операции под контролем опытного наставника (proctorship). Тщательный отбор пациентов в начале — только идеальные кандидаты с небольшими узлами и благоприятной анатомией.
TOETVA в России
В России трансоральная эндоскопическая тиреоидэктомия выполняется в нескольких центрах. Первые операции были проведены в 2018 году. В МРНЦ им. А.Ф. Цыба (Обнинск) методика активно внедряется, включая педиатрическую практику. В Москве TOETVA выполняют в СМ-Клинике и ряде других медицинских учреждений.
Показания и противопоказания соответствуют международным рекомендациям: объём железы до 45–50 мл, узлы до 35 мм, папиллярный рак на ранней стадии без метастазов. Стоимость операции в Санкт-Петербурге — около 100 000 рублей, в Москве может быть выше.
Российский опыт пока ограничен, но растёт. Публикации отечественных авторов описывают первые серии пациентов с результатами, сопоставимыми с мировыми данными. Отсутствие конверсий в открытую операцию, минимальные осложнения, удовлетворённость пациентов косметическим результатом — всё это подтверждает воспроизводимость методики в российских условиях.
Время операции и сравнение с открытой тиреоидэктомией
Операционное время при TOETVA дольше, чем при классической тиреоидэктомии — это единственный объективный недостаток методики. В серии Анувонга медиана составила 97 минут (диапазон 45–300 минут) при лобэктомии. В сравнительных исследованиях TOETVA занимает в среднем на 60–70 минут больше, чем открытая операция (190 против 120 минут для тотальной тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией).
Кровопотеря минимальна — в среднем 30–40 мл. Болевой синдром по визуальной аналоговой шкале составляет 2–3 балла в первые сутки и снижается до 0,5–1 балла к третьему дню, что меньше, чем после открытой операции. Длительность госпитализации сопоставима — 2–3 дня в большинстве центров, хотя в некоторых американских клиниках практикуется выписка на следующий день после лобэктомии.
Косметический результат — главное преимущество. Через месяц после операции разрезы в преддверии рта практически незаметны, на шее нет никаких следов вмешательства. Это подтверждают опросы пациентов: удовлетворённость косметическим результатом при TOETVA выше, чем при любом другом доступе, включая минимально инвазивные шейные техники.
Практические рекомендации для пациентов
Если вы рассматриваете TOETVA, ключевые моменты следующие. Во-первых, убедитесь, что ваш случай подходит для этой операции — размеры железы и узлов, характер патологии, отсутствие противопоказаний. Во-вторых, выбирайте хирурга с опытом именно в этой методике — спрашивайте, сколько таких операций он выполнил. После 30–50 операций риск осложнений минимален.
Послеоперационный период включает полоскание рта антисептиками после каждого приёма пищи в течение 5–7 дней. Диета без жёсткой и горячей пищи первые дни. Онемение подбородка и нижней губы возможно и обычно проходит самостоятельно. С пятого дня рекомендуются лёгкие массирующие движения в области подбородка и шеи для профилактики спаек.
Если вы беспокоитесь о рубце на шее — TOETVA решает эту проблему радикально. Если у вас есть келоидные рубцы в анамнезе — это дополнительный аргумент. Если же косметический аспект для вас не принципиален, классическая тиреоидэктомия остаётся надёжным и проверенным методом с более коротким временем операции.
Автор статьи: профессор, бариатрический хирург, Хитарьян А.Г. — о враче.
