Содержание
Хронический периодонтит — заболевание, которое разрушает ткани вокруг зуба тихо, медленно и почти незаметно для самого человека. Многие даже не подозревают, что прямо сейчас в их челюсти идёт вялотекущий воспалительный процесс. А между тем именно хроническая форма периодонтита становится причиной удаления зубов почти в половине случаев у пациентов старше 50 лет. Но потеря зуба — далеко не единственная и, возможно, не главная угроза. Последние десятилетия исследований показали: инфекция, сидящая у корня зуба, способна влиять на сердце, мозг, суставы и даже на течение беременности. В этой статье мы подробно разберём, чем именно опасен хронический периодонтит — от локальных разрушений в челюсти до неожиданных системных последствий, о которых стоматологи раньше даже не задумывались.
Тихий разрушитель: почему хронический периодонтит так коварен
Главная ловушка хронического периодонтита — его бессимптомность. Острый периодонтит заявляет о себе резкой болью, отёком, повышенной температурой. Не заметить его невозможно. Хроническая же форма может годами существовать без каких-либо выраженных проявлений. Человек живёт, работает, ест — и не догадывается, что у верхушки корня одного из зубов сформировался очаг инфекции, который постоянно «подкармливает» организм бактериями и токсинами.
Время от времени случаются обострения: зуб начинает реагировать на горячее и холодное, появляется ноющая боль при накусывании, десна немного припухает. Но потом всё стихает — и человек решает, что «само прошло». На самом деле воспаление никуда не делось. Оно просто вернулось в хроническую фазу и продолжает свою разрушительную работу. По некоторым оценкам, осложнения развиваются примерно в 30% случаев хронического периодонтита, причём многие из них обнаруживаются уже на запущенной стадии.
Что происходит внутри: три формы разрушения
Хронический периодонтит существует в трёх основных формах, и каждая несёт свои риски. Фиброзная форма — самая «тихая». Симптомы практически отсутствуют, воспалительный процесс вялый, и обнаруживается он обычно случайно, на рентгеновском снимке. Но даже при такой «спокойной» картине разрушение периодонтальных тканей не прекращается.
Гранулирующий периодонтит — совсем другая история. Здесь у верхушки корня активно разрастается грануляционная ткань. Она ведёт себя агрессивно: разрушает дентин, костную ткань альвеолы, цемент зуба. Эта форма обостряется чаще всего — порой по нескольку раз в год. На десне может образовываться свищевой ход, через который периодически выделяется гной. И что особенно важно — грануляции не ограничиваются зоной одного зуба. Они способны «ползти» дальше, затрагивая соседние структуры.
Гранулематозный периодонтит характеризуется формированием гранулёмы — ограниченного очага воспаления на верхушке корня. Со временем гранулёма может трансформироваться в кисту. Челюстные кисты — это уже серьёзная хирургическая проблема, требующая оперативного лечения. Они разрушают костную ткань, давят на корни соседних зубов и в запущенных случаях достигают значительных размеров.
Когда инфекция выходит за пределы зуба
Допустим, человек годами игнорирует хронический периодонтит. Что будет дальше? Самый очевидный сценарий — потеря зуба. Связки, удерживающие зуб в лунке, постепенно разрушаются. Костная ткань рассасывается. Зуб расшатывается и в конце концов выпадает. Причём после этого протезирование становится отдельной проблемой: кость настолько атрофирована, что установить имплантат без предварительного наращивания костной ткани попросту невозможно. Это долго, сложно и дорого.
Но потеря зуба — ещё не самое страшное. Инфекция из очага хронического воспаления может распространиться на надкостницу, и тогда развивается периостит — тот самый «флюс» с выраженным отёком лица. Если и на этом этапе лечение не начато, следующий шаг — остеомиелит челюсти, то есть гнойное воспаление костной ткани. Это уже тяжёлое заболевание, требующее длительного лечения в стационаре.
Ещё один вариант развития событий — формирование абсцесса или флегмоны мягких тканей лица и шеи. Флегмона — это разлитое гнойное воспаление, не имеющее чётких границ. Оно способно распространяться по фасциальным пространствам шеи, а в особо тяжёлых случаях — спускаться в средостение (медиастинит). Это угрожающее жизни состояние. Если периодонтит расположен на верхней челюсти, инфекция может проникнуть в верхнечелюстную пазуху, вызвав одонтогенный гайморит. Описаны даже случаи внутричерепных осложнений — абсцессов головного мозга и менингита, хотя, к счастью, они встречаются редко.
И самое грозное из локальных осложнений — сепсис. Бактерии из очага воспаления попадают в кровоток и разносятся по всему организму. С учётом растущей устойчивости микрофлоры к антибиотикам это особенно опасно в наше время.
Сердце и сосуды: неожиданная связь
Вот здесь начинается самое интересное — и, пожалуй, самое пугающее. Казалось бы, какое отношение больной зуб имеет к инфаркту? Оказывается, самое прямое. Пародонтальный карман и повреждённый эпителий вокруг зуба — это, по сути, открытые ворота для бактерий и их токсинов в системный кровоток. Через эти «ворота» патогены и провоспалительные медиаторы проникают в кровь и запускают каскад системных реакций.
У пациентов с запущенным хроническим периодонтитом обнаруживается повышенный уровень С-реактивного белка, фибриногена и провоспалительных цитокинов в крови. Это маркеры генерализованного воспаления. А хроническое системное воспаление — один из ключевых факторов развития атеросклероза. Воспалительные молекулы способствуют формированию атеросклеротических бляшек, утолщению стенок сосудов, нарушению функции эндотелия и повышению сосудистой жёсткости. Всё это — прямой путь к инфарктам, инсультам и другим сердечно-сосудистым катастрофам.
Исследования подтверждают: периодонтит ассоциирован с повышенным артериальным давлением, а у гипертоников он может усиливать поражение органов-мишеней. Связь между хроническим воспалением в полости рта и сердечно-сосудистыми заболеваниями сегодня признаётся совместным консенсусом Европейской федерации пародонтологии и Американской академии пародонтологии. Речь идёт не о теоретической гипотезе, а о серьёзной доказательной базе — десятках систематических обзоров и метаанализов.
Диабет: двустороннее движение
Связь между периодонтитом и сахарным диабетом — одна из наиболее хорошо изученных в пародонтальной медицине. И она двусторонняя. С одной стороны, диабет (особенно при плохом контроле уровня глюкозы) повышает риск развития и прогрессирования периодонтита: иммунная защита ослаблена, сосуды микроциркуляторного русла повреждены, заживление тканей замедлено. С другой стороны, хроническое воспаление в периодонте ухудшает контроль гликемии. У людей с периодонтитом — даже у тех, кто формально не болеет диабетом — отмечается повышенный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). А у пациентов с диабетом 2-го типа периодонтит усугубляет осложнения основного заболевания.
Получается замкнутый круг: диабет ухудшает состояние тканей вокруг зуба, а воспаление в этих тканях, в свою очередь, делает диабет менее контролируемым. Разорвать этот круг можно только комплексным подходом — одновременным лечением обоих состояний.
Мозг под ударом: периодонтит и болезнь Альцгеймера
Пожалуй, одна из самых обсуждаемых тем последних лет — связь периодонтита с нейродегенеративными заболеваниями, в первую очередь с болезнью Альцгеймера. Звучит невероятно, но данные накапливаются. Крупное ретроспективное когортное исследование на Тайване, включавшее более 9000 пациентов с хроническим периодонтитом и более 18 000 пациентов без него, показало повышенный риск развития болезни Альцгеймера у людей с заболеваниями пародонта.
Как это работает? Существуют два основных механизма. Первый — воспалительный каскад. Провоспалительные цитокины, которые хронически циркулируют в крови пациента с периодонтитом, способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и активировать микроглию — иммунные клетки мозга. Активированная микроглия начинает вырабатывать ещё больше воспалительных медиаторов, что усиливает продукцию бета-амилоида — того самого белка, бляшки из которого являются визитной карточкой болезни Альцгеймера.
Второй механизм — прямое бактериальное вторжение. Особую роль здесь играет Porphyromonas gingivalis — ключевой пародонтальный патоген. Этот микроорганизм способен проникать в ткани мозга. В посмертных исследованиях мозга пациентов с болезнью Альцгеймера были обнаружены ДНК Porphyromonas gingivalis и его токсины — гингипаины. Причём уровень гингипаинов коррелировал с количеством тау-клубков — ещё одного характерного признака Альцгеймера. В экспериментах на мышах пероральное заражение этой бактерией приводило к колонизации мозга и увеличению продукции бета-амилоида.
Конечно, установить однозначную причинно-следственную связь пока сложно. Но масштаб исследований впечатляет: по запросу «периодонтит и болезнь Альцгеймера» в базе PubMed с 2000 по 2023 год найдено более 430 научных работ. Если эффективная пародонтальная терапия сможет задержать начало болезни Альцгеймера хотя бы на год, по некоторым прогнозам, к 2050 году это позволит предотвратить около 9 миллионов случаев заболевания.
Беременность под угрозой
Ещё одна группа риска, о которой нужно говорить отдельно, — беременные женщины. Гормональные изменения во время беременности сами по себе повышают восприимчивость дёсен к воспалению. А если до беременности у женщины уже существовал хронический периодонтит, ситуация становится особенно тревожной.
Систематические обзоры — а их на эту тему проведено уже более двух десятков — показывают, что периодонтит во время беременности ассоциирован с повышенным риском преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и преэклампсии. Мета-анализы дают весьма конкретные цифры: риск преэклампсии у беременных с периодонтитом повышен примерно в 2–2,8 раза по сравнению со здоровыми женщинами. А одно ретроспективное исследование обнаружило шестикратное увеличение риска преждевременных родов при наличии периодонтита.
Механизм здесь, по всей видимости, связан с системным распространением бактерий и воспалительных медиаторов из пародонтальных карманов. Простагландин E2 и интерлейкин-1β — вещества, в повышенных количествах обнаруживаемые при периодонтите — способны провоцировать сокращения матки и запускать преждевременные роды. Отдельные исследования обнаружили пародонтальные бактерии непосредственно в плаценте и амниотической жидкости.
Правда, есть важная оговорка: рандомизированные контролируемые испытания пародонтального лечения во время беременности не показали снижения частоты преждевременных родов. Это не отменяет саму ассоциацию, но говорит о том, что вмешательство во время беременности может быть запоздалым. Иными словами, лечить периодонтит нужно до наступления беременности.
Лёгкие, суставы, почки, рак
Список системных ассоциаций хронического периодонтита продолжает расти. Исследования связывают его с респираторными заболеваниями — бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью лёгких и пневмонией. Механизм логичен: бактерии из ротовой полости аспирируются в нижние дыхательные пути, особенно у ослабленных и пожилых пациентов.
Отдельная тема — ревматоидный артрит. Porphyromonas gingivalis обладает уникальной способностью — она вырабатывает фермент, который цитруллинирует белки. Избыточное цитруллинирование вызывает иммунный ответ с образованием антицитруллиновых антител (ACPA), которые затем атакуют собственные ткани организма. Если цитруллинированные белки накапливаются в суставах — именно там начинается воспаление, со временем переходящее в хроническую форму. Систематический обзор 2020 года подтвердил: периодонтит может повышать риск развития ревматоидного артрита.
Хроническая болезнь почек — ещё одна патология, при которой обнаруживается высокая распространённость периодонтита. Связь между пародонтальными патогенами и различными формами рака тоже активно изучается, включая колоректальный рак и рак ротовой полости. Американская стоматологическая ассоциация включает все эти состояния — респираторные заболевания, ревматоидный артрит, хроническую болезнь почек, онкологию и деменции — в официальный перечень системных ассоциаций периодонтита.
Постоянный очаг инфекции: нагрузка на иммунитет
Есть ещё один аспект опасности хронического периодонтита, о котором говорят реже, но который затрагивает буквально каждого носителя этого заболевания. Речь идёт о постоянной иммунной нагрузке. Хронический очаг инфекции в челюсти — это непрекращающийся источник антигенов, эндотоксинов и воспалительных сигналов. Иммунная система вынуждена реагировать на них день за днём, месяц за месяцем, год за годом.
Это как если бы ваш организм постоянно воевал на два фронта: с обычными внешними угрозами — и одновременно с хроническим воспалением, которое никуда не девается. Ресурсы иммунитета не бесконечны. Такая хроническая активация приводит к дисбалансу иммунного ответа, повышенному уровню циркулирующих воспалительных маркеров и, как следствие, к повышенной уязвимости перед другими заболеваниями. Один из крупнейших исследовательских порталов в области пародонтологии — Frontiers — прямо называет периодонтит «хроническим воспалительным неинфекционным заболеванием номер один у человека».
При этом масштаб проблемы поражает. Тяжёлый периодонтит затрагивает около 1,1 миллиарда человек в мире — по данным исследования Global Burden of Disease за 2019 год. Если брать все формы заболевания, включая лёгкую и умеренную, то речь идёт о большинстве взрослого населения планеты. Шестое место среди самых распространённых болезней в мире — и при этом хронический характер, который позволяет ему годами оставаться незамеченным, нанося вред далеко за пределами ротовой полости.
Автор статьи: стоматолог, Иван Георгиевич Ерибекян — о враче.
