Содержание
Современная медицина предлагает революционный метод лечения тяжелой сердечной недостаточности – сердечную ресинхронизирующую терапию, которая восстанавливает согласованность сокращений желудочков сердца при помощи специального трехкамерного кардиостимулятора, значительно улучшая качество жизни пациентов и снижая смертность на 36% при правильном отборе кандидатов.
Механизм действия и патофизиологические основы
У большинства пациентов с кардиомиопатией развиваются нарушения проводимости, такие как блокада левой ножки пучка Гиса, приводящие к электромеханической диссинхронии. При нормальной работе сердца все его отделы сокращаются синхронно, обеспечивая эффективный выброс крови.
Контрактильная диссинхрония создает региональную гетерогенность миокардиальной работы: рано стимулируемые области испытывают сниженную нагрузку, а территории поздней активации – повышенную. Это перемещение крови из зон ранней активации в зоны поздней и обратно приводит к чистому снижению ударного объема. При сердечной недостаточности, где базовая функция уже нарушена, электромеханическая диссинхрония дополнительно увеличивает заболеваемость и смертность.
Одновременная бивентрикулярная престимуляция, характерная для СРТ, восстанавливает координированное сокращение и улучшает чистую систолическую производительность, увеличивая выброс и работу камер сердца. Восстановление синхронности происходит за счет одновременной стимуляции правого и левого желудочков через специальные электроды.
Ключевым моментом является то, что СРТ в основном достигается комбинацией правожелудочковой и левожелудочковой стимуляции (бивентрикулярная стимуляция). Это позволяет преодолеть задержку проведения импульса, вызванную блокадой ножки пучка Гиса, и восстановить физиологическую последовательность активации миокарда.
Клинические показания к проведению терапии
Показания к СРТ четко определены в современных клинических рекомендациях и основаны на результатах многочисленных рандомизированных исследований.
Основные критерии отбора пациентов включают: фракцию выброса левого желудочка ≤35%, продолжительность комплекса QRS ≥120 миллисекунд (особенно при ≥150 мс), морфологию QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса, функциональный класс сердечной недостаточности II-IV по NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. СРТ предлагает мощное устройство-основанное вмешательство для отобранных пациентов с сердечной недостаточностью, особенно тех, кто имеет систолическую дисфункцию левого желудочка и задержки проведения, такие как БЛНПГ, которые вызывают электромеханическую диссинхронию и региональные различия в миокардиальной нагрузке.
Наиболее убедительные доказательства эффективности СРТ получены у пациентов с синусовым ритмом, тяжело сниженной функцией левого желудочка и симптомами III функционального класса сердечной недостаточности. Раннее исследование COMPANION показало статистически значимое снижение комбинированной первичной конечной точки смерти или госпитализации от сердечной недостаточности на 34% в группе СРТ с кардиостимулятором и на 40% в группе СРТ с дефибриллятором по сравнению с оптимальной фармакологической терапией.
Исследование CARE-HF окончательно показало, что СРТ значительно снижает смертность (на 36%, p < 0.002) у пациентов с функциональным классом III и IV по NYHA сердечной недостаточности и желудочковой диссинхронией. Эти результаты стали поворотным моментом в признании СРТ как стандарта лечения.
Важным аспектом является то, что предикторы ответа на СРТ с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором включают нативную блокаду левой ножки пучка Гиса, неишемическую кардиомиопатию и женский пол. Женщины демонстрируют лучший ответ на терапию, что может быть связано с особенностями электрической активации миокарда. Пациенты с неишемической кардиомиопатией также показывают более выраженное улучшение по сравнению с теми, у кого сердечная недостаточность развилась на фоне перенесенного инфаркта миокарда.
Техника имплантации устройства
Процедура имплантации СРТ-устройства технически сложнее стандартной установки кардиостимулятора и требует высокой квалификации хирурга-аритмолога.
Процедура может занимать от 2 до 3 часов. Пациент обычно находится в сознании, но в расслабленном и сонном состоянии во время процедуры. Вмешательство выполняется под местной анестезией с внутривенной седацией. Хирург создает небольшой разрез под ключицей и формирует подкожный карман для размещения генератора импульсов.
Установка электродов в желудочки проводится под местной анестезией, с доступом к желудочкам чаще всего через подключичную вену, хотя доступ может быть получен через подмышечную или головную вены. Правожелудочковый доступ прямой, в то время как левожелудочковый доступ осуществляется через коронарный синус. Это делает имплантацию левожелудочкового электрода наиболее технически сложным этапом операции.
Ключевой момент заключается в правильном позиционировании электродов. Оптимальное размещение левожелудочкового электрода в притоке коронарного синуса является одним из наиболее технически сложных аспектов имплантации СРТ-устройства. Анатомические вариации коронарного синуса, наличие рубцовой ткани и жировых отложений могут существенно затруднить процедуру. Современные методы визуализации, включая компьютерную томографию с контрастированием коронарных вен, помогают заранее планировать оптимальную стратегию имплантации.
После установки электродов проводится их тестирование. Врач тестирует электроды электрическим импульсом. Может возникнуть ощущение учащенного сердцебиения. Если электроды находятся в правильном месте и работают должным образом, они подключаются к СРТ-кардиостимулятору. Правильное функционирование проверяется по электрокардиографическим критериям и параметрам стимуляции.
Типы устройств для ресинхронизирующей терапии
Существует два основных типа устройств для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии, каждый из которых имеет свои показания.
СРТ-П (CRT-P) представляет собой бивентрикулярный кардиостимулятор без функции дефибрилляции. СРТ-П устройство, функционируя как обычный кардиостимулятор для лечения медленных сердечных ритмов, также доставляет небольшие электрические импульсы в левый и правый желудочки, чтобы помочь им сокращаться одновременно, делая работу сердца более эффективной. Это устройство подходит пациентам с низким риском внезапной сердечной смерти.
СРТ-Д (CRT-D) сочетает функции ресинхронизации с возможностями имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. СРТ-Д – специальное устройство для пациентов с сердечной недостаточностью, которые также имеют высокий риск внезапной сердечной смерти. Функционируя как обычный кардиостимулятор для лечения медленных сердечных ритмов, СРТ-Д устройство также доставляет небольшие электрические импульсы в левый и правый желудочки для их синхронизации.
Выбор между СРТ-П и СРТ-Д определяется индивидуальным риском внезапной сердечной смерти. Данные из трех групп в COMPANION предполагают, что через один год только группа СРТ-Д имела значительное снижение смертности от всех причин (p=0.003). В то время как группа СРТ-П также показала снижение, оно не было значительным (p=0.059). Однако при более длительном наблюдении СРТ-П также демонстрирует снижение смертности, что важно учитывать при выборе устройства для конкретного пациента.
В современной практике большинству пациентов моложе 75 лет с хорошим функциональным статусом и ожидаемой продолжительностью жизни более года имплантируют СРТ-Д устройства.
Эффективность терапии при сердечной недостаточности
Клиническая эффективность СРТ подтверждена многочисленными крупными рандомизированными исследованиями с тысячами пациентов.
В исследовании COMPANION наблюдалось значительное 20% снижение первичной конечной точки (смерть или госпитализация от любой причины) как с СРТ-П, так и с СРТ-Д. По сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, смертность от всех причин более благоприятно снижалась с СРТ-Д (ОР 0.64; 95% ДИ 0.48-0.86) чем с СРТ-П (ОР 0.76; 95% ДИ 0.58-1.01). Эти данные показывают существенное преимущество добавления функции дефибрилляции к ресинхронизирующей терапии, особенно у пациентов с высоким риском желудочковых аритмий.
Важнейшим аспектом эффективности СРТ является обратное ремоделирование левого желудочка. Исследование CARE-HF показало, что СРТ обращает вспять желудочковое ремоделирование и улучшает миокардиальную производительность прогрессивно в течение как минимум 18 месяцев. Это структурное улучшение сопровождается клиническими преимуществами: улучшением функционального класса, увеличением толерантности к физической нагрузке и повышением качества жизни пациентов. Уменьшение конечно-систолического объема левого желудочка является одним из наиболее надежных предикторов долгосрочного благоприятного исхода после имплантации СРТ.
СРТ улучшает выживаемость, повышает функциональный класс, качество жизни и способность к физической нагрузке (например, пиковое потребление кислорода [VO2]), а также снижает госпитализации, связанные с сердечной недостаточностью.
Метаанализы многочисленных исследований подтверждают устойчивое снижение смертности на 20-36% в зависимости от исходных характеристик пациентов. В исследовании COMPANION использование СРТ с дефибриллятором или без него было связано с выраженным снижением частоты госпитализаций по всем причинам, кардиальным причинам и сердечной недостаточности у пациентов с продвинутой сердечной недостаточностью. Это критически важно, так как госпитализации по поводу декомпенсации сердечной недостаточности являются не только маркером прогрессирования заболевания, но и независимым предиктором неблагоприятного прогноза.
Долгосрочные наблюдения демонстрируют устойчивость эффекта СРТ. В самом большом на сегодняшний день исследовании СРТ (AdaptResponse), которое включало 3617 пациентов с функциональными классами II-IV по NYHA, 5-летняя смертность составила 16%, что является самой низкой в любом исследовании сердечной недостаточности. Это подчеркивает революционное влияние СРТ на естественное течение сердечной недостаточности.
Особенности применения при различных типах блокад
Эффективность СРТ существенно зависит от типа нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Наилучшие результаты достигаются у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса. Из всех изученных методов наиболее надежным способом выявления желудочковой диссинхронии является использование «простой» 12-канальной электрокардиограммы. Поэтому текущие руководства включают только ЭКГ-параметры как измерение желудочковой диссинхронии: продолжительность QRS и наличие морфологии QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса. При истинной БЛНПГ с продолжительностью QRS ≥150 мс вероятность положительного ответа на СРТ превышает 90%.
При блокаде правой ножки пучка Гиса ситуация более сложная. Пациенты с БПНПГ показали небольшую клиническую пользу от бивентрикулярной стимуляции. Традиционная бивентрикулярная стимуляция при БПНПГ может даже ухудшить синхронность левого желудочка. Однако современные подходы, включая стимуляцию системы проведения, могут улучшить результаты у этой сложной группы пациентов.
Улучшение сердечной синхронности и бивентрикулярной функции, наблюдаемое при стимуляции притока правого желудочка у пациента с БПНПГ, имитирует наблюдения при септальной стимуляции левого желудочка у пациентов с БЛНПГ: стимуляция септума правого желудочка в области притока показала меньшую диссинхронию чем другие правожелудочковые места и может обеспечить коррекцию БПНПГ.
Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости занимают промежуточное положение по эффективности СРТ.
При продолжительности QRS 120-149 мс без четкой морфологии БЛНПГ решение о проведении СРТ должно быть особенно тщательно взвешено. В таких случаях могут потребоваться дополнительные методы оценки диссинхронии, включая тканевую допплерографию или МРТ сердца с оценкой механической диссинхронии. У пациентов с QRS менее 130 мс и отсутствием БЛНПГ СРТ обычно не рекомендуется, так как риски могут превышать потенциальную пользу.
Проблема нереспондеров и способы оптимизации
Несмотря на тщательный отбор пациентов, примерно 30% больных не отвечают на СРТ адекватным клиническим и структурным улучшением.
Коморбидности могут влиять на ответ на СРТ. В частности, тяжелое нарушение функции почек (хроническая болезнь почек стадий 3-5) часто рассматривается как препятствие для ответа на СРТ. Пациенты с выраженной почечной недостаточностью демонстрируют значительно худший ответ на терапию, что может быть связано с системными метаболическими нарушениями и перегрузкой объемом.
Критическим фактором успеха является процент эффективной бивентрикулярной стимуляции. Клинические и выживаемостные преимущества СРТ-устройств зависят главным образом от процента бивентрикулярной стимуляции, который должен быть близок к 100% для получения значительного снижения тяжелых исходов, таких как смертность. Фибрилляция предсердий существенно снижает эффективность СРТ из-за нерегулярного предсердно-желудочкового проведения, препятствующего постоянной бивентрикулярной стимуляции. В таких случаях может потребоваться абляция атриовентрикулярного узла для обеспечения полной зависимости от кардиостимулятора.
Исследование, опубликованное в 2009 году, документировало протокол-управляемый подход для оптимизации СРТ, включающий врача-специалиста по сердечной недостаточности, электрофизиолога и фокусированную эхокардиографию. Это исследование привело к изменениям в настройках устройства и/или других модификациях терапии у 74% пациентов.
Оптимизация атриовентрикулярной и межжелудочковой задержки может существенно улучшить гемодинамические результаты. Современные устройства позволяют программировать эти параметры индивидуально, основываясь на эхокардиографических данных или инвазивных гемодинамических измерениях. Некоторые новейшие устройства имеют алгоритмы автоматической оптимизации, которые постоянно корректируют параметры стимуляции для достижения максимальной эффективности.
Местоположение левожелудочкового электрода критически важно для успеха терапии. Продолжительная латентность стимуляции левого желудочка во время одновременной бивентрикулярной стимуляции может впоследствии произвести ЭКГ-паттерн, доминируемый правожелудочковой стимуляцией, таким образом приводя к неадекватной СРТ. Оптимальное расположение – в области наибольшей электрической и механической задержки, обычно в заднебоковой или боковой стенке левого желудочка. Стимуляция в области рубца неэффективна и должна избегаться.
Осложнения и риски терапии
Как любое инвазивное вмешательство, имплантация СРТ-устройства сопряжена с определенными рисками.
Некоторые риски, встречающиеся во время процедуры имплантации, включают, но не ограничиваются: кровотечение, формирование тромба, повреждение прилежащих структур (сухожилий, мышц, нервов), пункцию легкого или вены, повреждение сердца (перфорация или повреждение ткани), опасные аритмии, почечную недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, смерть. Частота серьезных осложнений в опытных центрах не превышает 2-3%.
Поздние осложнения могут развиваться в отдаленном периоде после имплантации. Некоторые риски, встречающиеся после имплантации системы ИКД, могут включать, но не ограничиваются: инфекцию, эрозию кожи около устройства, смещение электродов. Инфекция устройства – серьезное осложнение, требующее полного удаления системы и длительной антибактериальной терапии. Частота инфекций составляет 1-2% и может быть минимизирована строгим соблюдением асептики и использованием антибактериальных оболочек для устройства.
Дислокация левожелудочкового электрода происходит в 2-10% случаев и чаще наблюдается в первые месяцы после имплантации. Размещение левожелудочкового электрода является наиболее сложным и потенциально опасным элементом операции из-за значительной вариабельности структуры коронарных вен. Изменения в структуре сердца, жировые отложения, клапаны и естественные вариации все вызывают дополнительные осложнения в процессе канюляции.
Диафрагмальная стимуляция – частое осложнение, связанное с близостью диафрагмального нерва к латеральной стенке левого желудочка. Проявляется икотой синхронно с кардиостимуляцией и может потребовать репозиции электрода или изменения вектора стимуляции в многополюсных электродах. Современные четырехполюсные левожелудочковые электроды позволяют выбирать различные конфигурации стимуляции, минимизируя риск диафрагмальной стимуляции без необходимости хирургической ревизии. Программирование устройства с учетом порога диафрагмальной стимуляции помогает избежать этого неприятного осложнения.
Новые направления и альтернативные методы
Стимуляция системы проведения сердца представляет собой физиологическую альтернативу традиционной бивентрикулярной стимуляции.
Стимуляция системы проведения – стимуляция пучка Гиса и стимуляция области левой ножки пучка Гиса – выступает как физиологическая альтернатива бивентрикулярной стимуляции в поиске оптимальной СРТ. Стимуляция системы проведения показала многообещающие результаты в плане лучшей электро-механической желудочковой синхронизации по сравнению с бивентрикулярной стимуляцией. При стимуляции пучка Гиса или левой ножки пучка Гиса активация желудочков происходит через естественную проводящую систему, что обеспечивает более физиологичное распространение возбуждения.
Рандомизированные исследования, сравнивающие стимуляцию системы проведения с бивентрикулярной стимуляцией, немногочисленны и не включают клинические исходы. Однако предварительные данные обнадеживают. Стимуляция левой ножки пучка Гиса может обеспечить лучшее сужение QRS и более выраженное обратное ремоделирование левого желудочка у некоторых пациентов. Технические сложности включают необходимость специального оборудования и опыта для имплантации электрода в межжелудочковую перегородку.
Беспроводная стимуляция левого желудочка разрабатывается как решение для пациентов с анатомическими ограничениями для трансвенозного доступа. Ультразвук-управляемые устройства находятся в стадии разработки и могут стать альтернативой для пациентов с окклюзией коронарного синуса или другими анатомическими препятствиями. Эти системы используют ультразвуковую энергию для передачи стимулирующих импульсов на миниатюрный приемник, имплантированный в левый желудочек эндоваскулярно.
Алгоритмы адаптивной СРТ представляют следующее поколение программного обеспечения для ресинхронизирующих устройств. Адаптивная СРТ динамически корректирует параметры стимуляции в ответ на изменяющиеся физиологические условия. Система автоматически переключается между различными режимами стимуляции в зависимости от ритма пациента, физической активности и других параметров, оптимизируя гемодинамический ответ в режиме реального времени.
Мультиточечная стимуляция левого желудочка позволяет стимулировать несколько точек через один четырехполюсный электрод. Мультиточечная стимуляция может улучшить синхронность левого желудочка за счет более обширной активации миокарда. Исследования показывают дополнительное улучшение гемодинамики у некоторых пациентов, особенно у тех, кто изначально не отвечал на стандартную бивентрикулярную стимуляцию.
Экономические аспекты ресинхронизирующей терапии
Стоимость СРТ остается существенным фактором, влияющим на доступность этого метода лечения.
Анализ экономической эффективности СРТ в COMPANION оценил 7-летние расходы на СРТ без ИКД в 59 900 долларов.
Несмотря на высокую первоначальную стоимость, долгосрочная экономическая эффективность СРТ обусловлена существенным снижением частоты госпитализаций. Каждая госпитализация по поводу декомпенсации сердечной недостаточности обходится системе здравоохранения в десятки тысяч долларов. СРТ снижает частоту таких госпитализаций на 30-50%, что приводит к значительной экономии средств в долгосрочной перспективе. Кроме того, улучшение функционального статуса пациентов позволяет многим вернуться к трудовой деятельности, что имеет дополнительный социально-экономический эффект. Анализ «стоимость-эффективность» показывает, что СРТ является экономически оправданным вмешательством с показателем стоимости на год сохраненной качественной жизни, сопоставимым с другими принятыми медицинскими технологиями.
Роль мультидисциплинарной команды
Успешное внедрение и ведение СРТ требует скоординированной работы различных специалистов.
Ведение пациентов после имплантации СРТ сложно и всегда требует мультидисциплинарного подхода. В команду должны входить кардиологи-специалисты по сердечной недостаточности, электрофизиологи, специалисты по визуализации сердца, медсестры и технические специалисты по программированию устройств.
Кардиолог по сердечной недостаточности отвечает за оптимизацию медикаментозной терапии и общее ведение пациента. Важно продолжать оптимизацию медикаментозной терапии после имплантации СРТ. Медикаментозная терапия не только напрямую лечит застойную сердечную недостаточность, но также может улучшить контроль внутреннего сердечного ритма, улучшая процент СРТ-стимуляции. Правильно подобранная доза бета-блокаторов особенно важна для обеспечения адекватного процента бивентрикулярной стимуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Электрофизиолог выполняет имплантацию устройства и решает технические проблемы, связанные с его функционированием.
Роль специалиста по визуализации критически важна как на этапе отбора пациентов, так и для оценки ответа на терапию. Эхокардиография позволяет оценить степень диссинхронии, определить оптимальное место для имплантации левожелудочкового электрода и оптимизировать параметры устройства после имплантации. МРТ сердца может выявить области рубцовой ткани, что помогает избежать неэффективной стимуляции в зонах фиброза.
Успех СРТ зависит от экспертного выполнения процедуры, включая тщательный предпроцедурный отбор пациентов на основе рекомендованных руководствами критериев, стерильную оперативную технику для минимизации инфекции устройства, и тщательное размещение левожелудочкового электрода – идеально в проксимальной или средней латеральной ветви коронарного синуса, избегая апикальных мест, которые связаны с худшими исходами.
Медсестры, специализирующиеся на сердечной недостаточности, играют ключевую роль в образовании пациентов, мониторинге симптомов и обеспечении приверженности к терапии. Они часто первыми выявляют признаки декомпенсации или проблемы с устройством при регулярных визитах пациентов. Их роль в телемониторинге становится все более важной, поскольку современные устройства позволяют дистанционно отслеживать множество параметров, включая процент стимуляции, частоту желудочковых аритмий, импеданс грудной клетки как маркер застоя в малом круге кровообращения.
Отдаленные результаты и качество жизни
Долгосрочные наблюдения за пациентами с СРТ демонстрируют устойчивое улучшение различных параметров.
Степень обратного ремоделирования, наблюдаемая при СРТ, сопоставима с таковой при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторами – благоприятные изменения, которые связаны со снижением заболеваемости и смертности во всех классах систолической сердечной недостаточности. Структурные изменения включают уменьшение объемов левого желудочка, увеличение фракции выброса, уменьшение митральной регургитации и снижение давления в легочной артерии.
Качество жизни пациентов улучшается параллельно с объективными показателями. Большинство пациентов отмечают уменьшение одышки, увеличение переносимости физических нагрузок, уменьшение отеков и улучшение общего самочувствия. Многие пациенты, которые до имплантации СРТ были прикованы к дому, возвращаются к активной жизни. Шкалы оценки качества жизни, специфичные для сердечной недостаточности, такие как Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, показывают статистически и клинически значимое улучшение уже через 3 месяца после имплантации с дальнейшим прогрессированием в течение первого года.
СРТ возникла как модифицирующая заболевание, спасающая жизнь терапия у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, у которых возникают значительные нарушения проводимости. Выживаемость пациентов с СРТ приближается к таковой в общей популяции соответствующего возраста при условии хорошего ответа на терапию. Пациенты-респондеры демонстрируют 5-летнюю выживаемость более 80%, что представляет драматическое улучшение по сравнению с естественным течением тяжелой сердечной недостаточности.
Важным аспектом является то, что польза от СРТ сохраняется и даже может увеличиваться со временем.
СРТ значительно снижает функциональную митральную регургитацию у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и внутрижелудочковой задержкой независимо от улучшения показателей систолической функции левого желудочка за счет ресинхронизации сегментов левого желудочка, лежащих в основе папиллярных мышц. Это уменьшение митральной регургитации вносит дополнительный вклад в улучшение гемодинамики и симптоматики, формируя положительную обратную связь, которая способствует дальнейшему обратному ремоделированию.
Часто задаваемые вопросы
Сколько живут пациенты после установки СРТ-устройства? Какой прогноз?
Ответ аритмолога: Продолжительность жизни после имплантации СРТ-устройства зависит не от самого кардиостимулятора, а от общего состояния вашего здоровья и тяжести сердечной недостаточности. При хорошем ответе на терапию пациенты демонстрируют 5-летнюю выживаемость более 80%, что представляет значительное улучшение по сравнению с естественным течением тяжелой сердечной недостаточности. В крупнейшем на сегодня исследовании AdaptResponse, включавшем 3617 пациентов, 5-летняя смертность составила всего 16% – это самый низкий показатель среди всех исследований сердечной недостаточности. Многие пациенты с СРТ живут десятилетиями, ведут активный образ жизни, а средняя продолжительность их жизни часто превышает среднюю продолжительность жизни людей без устройства, так как они защищены от внезапных сердечных осложнений. Само устройство рассчитано на 7-10 лет работы, после чего производится плановая замена генератора импульсов.
Можно ли заниматься спортом и физическими нагрузками с СРТ-устройством?
Ответ аритмолога: После периода восстановления, который обычно занимает 2-3 месяца, большинство пациентов могут вернуться к привычной физической активности, включая занятия спортом на любительском уровне. Приветствуются гимнастика, плавание, ходьба, фитнес, пробежки, танцы, скандинавская ходьба – все эти виды активности полезны и безопасны. Современные СРТ-устройства с частотной адаптацией автоматически подстраивают ритм сердца под уровень вашей физической нагрузки. Единственные ограничения касаются контактно-травматических видов спорта – бокса, хоккея, футбола, боевых искусств, где есть риск прямого удара в область грудной клетки, что может повредить устройство или электроды. В первые месяцы после операции следует избегать резких движений и больших нагрузок на руку со стороны имплантации, но затем можно выполнять практически любые упражнения низкой и средней интенсивности.
Можно ли делать МРТ с СРТ-устройством?
Ответ аритмолога: Возможность проведения МРТ зависит от модели вашего СРТ-устройства. Старые модели кардиостимуляторов несовместимы с магнитно-резонансной томографией, так как сильное магнитное поле может вывести их из строя, что опасно для жизни. Однако современные МРТ-совместимые модели, которые сейчас широко используются, позволяют безопасно проходить это исследование. В паспорте такого устройства есть специальная пометка «MR compatible» или «МР-совместимый». Перед проведением МРТ необходимо посетить вашего аритмолога, который с помощью программатора переведет кардиостимулятор в специальный МРТ-защищенный режим, а после исследования вернет обычные настройки. Всегда носите с собой карту пациента с информацией об устройстве и обязательно предупреждайте медицинский персонал о наличии СРТ. Если ваше устройство не совместимо с МРТ, можно использовать альтернативные методы диагностики – КТ, УЗИ, рентген.
Какие препараты нужно принимать после установки СРТ и не опасны ли они для работы устройства?
Ответ аритмолога: После имплантации СРТ-устройства крайне важно продолжать и даже оптимизировать медикаментозную терапию сердечной недостаточности – это значительно улучшает результаты лечения. Стандартная схема включает бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или сартаны, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики при необходимости, а также новые препараты типа сакубитрил/валсартан или ингибиторы SGLT2. Никакие сердечно-сосудистые препараты не влияют негативно на работу СРТ-устройства – наоборот, правильно подобранная медикаментозная терапия улучшает процент эффективной бивентрикулярной стимуляции, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий. Бета-блокаторы помогают контролировать частоту сердечных сокращений, что критически важно для обеспечения почти 100% бивентрикулярной стимуляции. Синергия между СРТ и современной медикаментозной терапией объясняет впечатляющие результаты по снижению смертности и госпитализаций, поэтому ни в коем случае не прекращайте прием назначенных препаратов без консультации с кардиологом.
Через какое время после операции можно вернуться к обычной жизни и какие ограничения останутся навсегда?
Ответ аритмолога: Восстановление после имплантации СРТ происходит достаточно быстро – через день после операции вы сможете вставать с постели, через 5 дней обычно происходит выписка из стационара, а через 2 недели можно выполнять большинство бытовых действий. Полное восстановление занимает 2-3 месяца, после чего вы сможете вернуться к привычному образу жизни, включая работу, путешествия, интимную жизнь и физическую активность. В первый месяц следует избегать подъема тяжестей более 5 кг рукой со стороны имплантации, резких движений и сна на этом боку. Постоянные ограничения минимальны: избегайте прямого длительного контакта с мощными источниками электромагнитного излучения, не носите мобильный телефон в нагрудном кармане на стороне устройства, предупреждайте медперсонал о наличии СРТ при любых процедурах. При прохождении металлодетекторов в аэропортах предъявляйте карту пациента. Регулярно посещайте аритмолога для проверки устройства – первый раз через 3 месяца, затем каждые 6-12 месяцев. Большинство пациентов отмечают, что качество их жизни после СРТ значительно улучшилось по сравнению с периодом до операции.
Автор статьи: аритмолог, хирург, Смачный Андрей Анатольевич — о враче.
