Ожирение давно перестало быть просто эстетической проблемой. Сегодня это одна из главных угроз здоровью человечества, тесно связанная с сахарным диабетом второго типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями и даже онкологическими патологиями. Как практикующий бариатрический хирург с многолетним опытом, я постоянно сталкиваюсь с вопросом пациентов: какой тип операции выбрать? Недавно мне попалось интереснейшее исследование, которое помогает ответить на этот вопрос с позиции доказательной медицины.
Речь идёт о систематическом обзоре и мета-анализе, проведённом группой швейцарских учёных под руководством Кристель Хайоз. Авторы проанализировали шестнадцать рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие более тысячи ста пациентов с ожирением или избыточным весом. Целью было сравнить два наиболее популярных в мире метода хирургического лечения ожирения: лапароскопическое желудочное шунтирование по Ру (так называемый гастрошунт, или RYGB) и рукавную резекцию желудка (слив-гастрэктомию, или SG). Особое внимание уделялось влиянию операций на углеводный и липидный обмен.
Важно отметить масштабность и географическое разнообразие проанализированных работ. Исследования проводились в десяти странах мира: Швейцарии, Греции, Тайване, США, Польше, Испании, Израиле и Финляндии. Среди наиболее авторитетных — работы из клиники Кливленда, опубликованные в New England Journal of Medicine, а также многоцентровое швейцарское исследование, охватившее клиники Базеля, Берна, Цюриха и Санкт-Галлена. Средний возраст участников составил сорок два-сорок три года, хотя в подгруппе пациентов с диабетом он был несколько выше — около сорока семи-сорока восьми лет. Это отражает известную закономерность: диабет второго типа чаще развивается у людей среднего и старшего возраста.
Прежде чем перейти к результатам, позвольте кратко объяснить суть обеих операций. Желудочное шунтирование — это сложная процедура, при которой хирург формирует маленький желудочный резервуар объёмом около тридцати миллилитров и соединяет его напрямую с тонкой кишкой, минуя значительную часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Пища проходит по укороченному пути, что не только ограничивает её количество, но и изменяет выработку гормонов пищеварительного тракта. Рукавная резекция технически проще: хирург удаляет примерно семьдесят-восемьдесят процентов желудка, оставляя тонкую трубку, напоминающую банан. Оба метода эффективны для снижения веса, но механизмы их действия различаются.
Исследователи сосредоточились на нескольких ключевых показателях: уровне глюкозы крови натощак, гликированном гемоглобине (показатель, отражающий средний уровень сахара за последние три месяца), индексе инсулинорезистентности HOMA, а также показателях липидного обмена — холестерине, триглицеридах и липопротеинах различной плотности.
Результаты оказались весьма показательными.
Через двенадцать месяцев после операции существенной разницы в уровне глюкозы натощак между двумя группами не обнаружилось. Однако картина радикально менялась при более длительном наблюдении. Через двадцать четыре месяца пациенты после желудочного шунтирования демонстрировали значительно лучшие показатели: разница составляла почти семнадцать миллиграммов на децилитр в пользу шунтирования. Эта тенденция сохранялась и через тридцать шесть месяцев, и через пятьдесят два месяца после вмешательства.
Особенно интересными оказались данные по гликированному гемоглобину — показателю, который мы, эндокринологи и бариатрические хирурги, считаем наиболее надёжным индикатором контроля диабета.
Уже через год после операции пациенты из группы желудочного шунтирования имели показатели гликированного гемоглобина в среднем на полпроцента ниже, чем пациенты после рукавной резекции. Казалось бы, полпроцента — немного. Но в диабетологии это существенная величина. Снижение гликированного гемоглобина на один процент уменьшает риск микрососудистых осложнений диабета примерно на тридцать пять процентов. Речь идёт о таких грозных состояниях, как диабетическая ретинопатия, ведущая к слепоте, нефропатия, приводящая к почечной недостаточности, и нейропатия, вызывающая хронические боли и потерю чувствительности в конечностях. Половина процента — это реальные спасённые глаза, почки и нервы.
Что касается инсулинорезистентности, здесь ситуация оказалась менее однозначной. Индекс HOMA, используемый для оценки чувствительности тканей к инсулину, показал неоднородные результаты на разных сроках наблюдения. В первую неделю после операции различий между группами не было. Через три месяца преимущество имело желудочное шунтирование. Однако через год ситуация парадоксальным образом менялась в пользу рукавной резекции. Авторы исследования честно признают, что однозначного превосходства одного метода над другим в плане коррекции инсулинорезистентности установить не удалось.
Теперь о липидном обмене — не менее важном факторе сердечно-сосудистого риска.
Уровень липопротеинов низкой плотности, которые мы привыкли называть «плохим холестерином», через год после желудочного шунтирования был достоверно ниже — разница составляла почти восемнадцать миллиграммов на децилитр. Эти частицы переносят холестерин в стенку артерий, способствуя развитию атеросклероза. Их снижение означает уменьшение риска инфаркта и инсульта. Правда, через три года эта разница исчезала. Триглицериды также лучше контролировались после шунтирования — как через двенадцать, так и через пятьдесят два месяца. Особенно впечатляющей была долгосрочная разница: через четыре с лишним года уровень триглицеридов в группе шунтирования был ниже почти на тридцать семь миллиграммов на децилитр. Уровень общего холестерина оказывался значительно ниже в группе шунтирования через пять лет наблюдения — разница достигала сорока трёх миллиграммов на децилитр.
Интересные закономерности выявились и в динамике индекса массы тела. На ранних сроках — через три месяца — различий между группами не было. Парадоксально, но через шесть месяцев пациенты после рукавной резекции демонстрировали даже несколько лучшие показатели: их индекс массы тела был в среднем почти на два пункта ниже. Однако эта картина менялась со временем. Через год различия сглаживались, а через пятьдесят два месяца преимущество уже было на стороне желудочного шунтирования — разница составляла около двух килограммов на квадратный метр. Это подтверждает важный принцип: бариатрическую хирургию нельзя оценивать по краткосрочным результатам.
Отдельно исследователи проанализировали подгруппу пациентов с уже установленным диагнозом сахарного диабета второго типа. Результаты подтвердили общую тенденцию: желудочное шунтирование обеспечивало лучший контроль гликемии. Более того, различия становились ещё более выраженными. Это логично объяснимо: чем сильнее нарушен углеводный обмен изначально, тем заметнее преимущества метода, который активнее влияет на гормональную регуляцию обмена веществ.
Почему желудочное шунтирование эффективнее влияет на метаболизм?
Ответ на этот вопрос до конца не ясен, но существует несколько гипотез. При шунтировании пища минует двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тощей кишки, попадая сразу в более дистальные отделы. Это приводит к раннему контакту питательных веществ с L-клетками кишечника, вырабатывающими глюкагоноподобный пептид-1 — мощный стимулятор секреции инсулина. Именно на этом эффекте основано действие современных препаратов для лечения диабета и ожирения — семаглутида и тирзепатида. Кроме того, изменяется состав кишечной микробиоты и метаболизм желчных кислот, что также влияет на регуляцию углеводного обмена.
Рукавная резекция работает по-другому. Удаление большей части желудка приводит к резкому снижению продукции грелина — гормона голода. Пациенты меньше едят не только потому, что их желудок стал меньше, но и потому, что они реже испытывают чувство голода. Это эффективный механизм снижения веса, но он менее специфичен в отношении углеводного обмена.
Следует отметить и недостатки данного мета-анализа, о которых честно пишут сами авторы.
Главная проблема — относительно короткий период наблюдения в большинстве включённых исследований. Только три работы содержали данные наблюдения продолжительностью три года и более. Это ограничивает возможность делать выводы о долгосрочных эффектах. Бариатрическая хирургия — это не быстрое решение, а пожизненное изменение физиологии пищеварения. Нам важно знать, сохраняются ли преимущества того или иного метода через десять, пятнадцать, двадцать лет. Такими данными мы пока не располагаем в достаточном количестве.
Другая проблема — неоднородность исходных групп в некоторых исследованиях. Несмотря на рандомизацию, в отдельных работах наблюдались достоверные различия в исходных показателях между группами. Например, уровень триглицеридов или индекс инсулинорезистентности до операции был лучше в группе рукавной резекции. Это может указывать на погрешности в процессе рандомизации или на неосознанное смещение при включении пациентов.
Немаловажно и то, что мета-анализ не даёт ответа на вопрос о влиянии операций на так называемые жёсткие конечные точки: смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, инсульт, терминальную почечную недостаточность, ампутации конечностей. Улучшение суррогатных показателей — уровня глюкозы и липидов — обнадёживает, но не гарантирует снижения этих катастрофических осложнений.
Что я могу сказать как практикующий хирург, изучивший это исследование?
Результаты полностью совпадают с моими клиническими наблюдениями. Пациенты с сахарным диабетом второго типа после желудочного шунтирования чаще достигают полной ремиссии заболевания. Многие полностью отказываются от сахароснижающих препаратов и инсулина уже в первые месяцы после операции. После рукавной резекции улучшение также происходит, но оно менее выражено и чаще требует продолжения медикаментозной терапии.
Разумеется, выбор операции определяется не только метаболическими преимуществами. Желудочное шунтирование технически сложнее, требует большего опыта хирурга, связано с более высоким риском ранних хирургических осложнений. После этой операции пациентам необходим пожизненный приём витаминов и микроэлементов, поскольку нарушается всасывание железа, кальция, витамина В12 и других веществ. Рукавная резекция в этом отношении проще и безопаснее.
Существуют пациенты, которым шунтирование противопоказано: при тяжёлых заболеваниях печени, некоторых аутоиммунных патологиях, необходимости постоянного приёма нестероидных противовоспалительных препаратов. Для них рукавная резекция остаётся прекрасной альтернативой.
Тем не менее, если передо мной пациент с морбидным ожирением и сахарным диабетом второго типа или выраженной дислипидемией, и противопоказаний к расширенному вмешательству нет, я склоняюсь к рекомендации желудочного шунтирования. Данные этого мета-анализа укрепляют мою позицию. Преимущества в контроле гликемии и липидного профиля, проявляющиеся уже через год и сохраняющиеся в среднесрочной перспективе, представляются клинически значимыми.
Мировая тенденция последних лет склоняется в сторону рукавной резекции — она проще, быстрее, дешевле. Сегодня это самая популярная бариатрическая операция в мире. Однако научные данные свидетельствуют о том, что при наличии метаболических нарушений это не всегда оптимальный выбор. Мы, хирурги, должны руководствоваться не простотой техники, а интересами конкретного пациента.
Бариатрическая хирургия — это не просто способ похудеть. Это мощный инструмент коррекции метаболических нарушений, способный радикально изменить прогноз пациента с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выбирать инструмент нужно осмысленно, опираясь на данные доказательной медицины. И эти данные говорят в пользу желудочного шунтирования — по крайней мере, для пациентов с нарушениями углеводного и липидного обмена.
Автор статьи: профессор, бариатрический хирург, Хитарьян А.Г. — о враче.
