Содержание
Нарушения первичного звена гемостаза представляют обширную группу патологических состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью вследствие дефектов сосудистой стенки или тромбоцитарного компонента. Данные расстройства манифестируют преимущественно петехиально-пятнистым типом кровоточивости, отличным от глубоких гематом при коагулопатиях. В структуре геморрагических синдромов сосудисто-тромбоцитарные нарушения занимают ведущее место, определяя клиническую картину как наследственных, так и приобретенных форм патологии.
Физиологические основы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Первичный гемостаз инициируется немедленно после повреждения сосудистой стенки. Процесс включает несколько последовательных этапов.
Начальная вазоконстрикция происходит рефлекторно, уменьшая кровоток в зоне повреждения. Параллельно активируется адгезия тромбоцитов к обнаженному субэндотелиальному матриксу. Коллаген эндотелия служит главным стимулятором адгезии, взаимодействуя с мембранным гликопротеином Ib тромбоцитов через фактор Виллебранда.
Последующая агрегация тромбоцитов формирует первичную гемостатическую пробку. Процесс опосредован высвобождением из гранул АДФ, серотонина, тромбоксана А2. Активированные тромбоциты изменяют форму, экспонируют отрицательно заряженные фосфолипиды, обеспечивая матрицу для коагуляционного каскада. Ретракция тромбоцитарного сгустка стабилизирует первичную пробку.
Нарушение любого компонента приводит к неполноценности первичного гемостаза и развитию характерного геморрагического синдрома.
Классификация геморрагических диатезов сосудисто-тромбоцитарного генеза
Тромбоцитопении
Количественный дефицит тромбоцитов представляет гетерогенную группу состояний. Врожденные формы часто входят в состав наследственных синдромов — Вискотта-Олдрича, Бернара-Сулье, аномалии Мея-Хегглина. Распространенность наследственных тромбоцитопений составляет приблизительно 4-6 случаев на миллион населения.
Приобретенные тромбоцитопении развиваются вследствие повышенного разрушения или недостаточной продукции тромбоцитов. К первой группе относятся иммунная тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Супрессия мегакариоцитарного ростка наблюдается при апластической анемии, лейкозах, после химиотерапии. Отдельную категорию составляет тромбоцитопения разведения при массивных трансфузиях, когда концентрация тромбоцитов снижается на 20-25%.
Критическим уровнем считается количество тромбоцитов менее 10×10⁹/л, при котором возникают спонтанные кровотечения.
Тромбоцитопатии
Качественные дефекты тромбоцитов при нормальном их количестве характеризуют обширную группу тромбоцитопатий. В детском возрасте наследственные формы встречаются втрое чаще приобретенных.
Наследственные тромбоцитопатии классифицируют по типу нарушенной функции. Дизагрегационные тромбоцитопатии включают тромбастению Гланцмана с дефектом гликопротеинового комплекса IIb/IIIa, эссенциальную атромбию I типа. При болезни Бернара-Сулье нарушена адгезия из-за дефицита гликопротеинового комплекса Ib/IX. Дефекты секреции характерны для синдрома серых тромбоцитов, синдрома Хержманского-Пудлака с недостаточностью плотных гранул.
Приобретенные тромбоцитопатии возникают при уремии, циррозе печени, парапротеинемиях. Наиболее частая причина — прием лекарственных препаратов. Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов. Клопидогрел блокирует АДФ-рецепторы. Антибиотики пенициллинового ряда нарушают функцию тромбоцитарных мембран.
Диагностика тромбоцитопатий требует специализированного исследования агрегационной функции с различными индукторами — АДФ, коллагеном, ристоцетином, адреналином.
Вазопатии
Патология сосудистой стенки обуславливает особый тип геморрагического синдрома. Наследственные вазопатии представлены преимущественно болезнью Рандю-Ослера-Вебера и синдромом Элерса-Данло.
Болезнь Рандю-Ослера характеризуется множественными телеангиэктазиями вследствие неполноценности эндотелия и дефицита субэндотелиального коллагена. Наследование аутосомно-доминантное с различной пенетрантностью. Частота составляет 1:16000-1:50000 населения. Типичны упорные носовые кровотечения, телеангиэктазии на коже и слизистых. При поражении внутренних органов возможны желудочно-кишечные, легочные геморрагии.
Приобретенные вазопатии чаще имеют иммунный генез. Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха встречается с частотой 140 случаев на миллион населения, преимущественно в детском возрасте. Патогенез связан с отложением иммунных комплексов, содержащих IgA, в стенках микрососудов. Развивается микротромбоваскулит с характерной пальпируемой пурпурой, артралгиями, абдоминальным и почечным синдромами. Заболевание имеет волнообразное течение с тенденцией к спонтанному разрешению.
Клинические особенности геморрагического синдрома
Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости патогномоничен для сосудисто-тромбоцитарных нарушений.
Характерны петехии — точечные кровоизлияния диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над поверхностью кожи. Экхимозы представляют более крупные элементы неправильной формы. Локализация преимущественно на конечностях, туловище. Слизистые оболочки поражаются с развитием носовых, десневых кровотечений. Меноррагии у женщин приводят к хронической железодефицитной анемии.
При вазопатиях кровоточивость имеет ангиоматозный характер — повторные кровотечения из фиксированных локализаций телеангиэктазий. Васкулитно-пурпурный тип при иммунных васкулитах отличается симметричностью высыпаний, пальпируемостью элементов, возможностью некротизации.
Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип наблюдается при тяжелых формах болезни Виллебранда, сочетающих тромбоцитарную дисфункцию с дефицитом фактора VIII. Возможны как поверхностные геморрагии, так и глубокие гематомы, гемартрозы.
Диагностический алгоритм
Первичное обследование включает общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, оценку морфологии клеток в мазке. Нормальное количество тромбоцитов не исключает тромбоцитопатию.
Скрининговые тесты гемостаза — время кровотечения по Дьюку или Айви отражает состояние сосудисто-тромбоцитарного звена. Удлинение свыше 5-7 минут указывает на патологию. Проба жгута (Кончаловского-Румпеля) выявляет повышенную ломкость капилляров при вазопатиях.
Коагулограмма при изолированных сосудисто-тромбоцитарных нарушениях остается нормальной. Исключение составляет болезнь Виллебранда с удлинением АЧТВ из-за снижения фактора VIII. Специфическая диагностика требует определения фактора Виллебранда, его ристоцетин-кофакторной активности.
Агрегатометрия с индукторами позволяет дифференцировать различные варианты тромбоцитопатий. При тромбастении Гланцмана отсутствует агрегация со всеми индукторами кроме ристоцетина. Синдром Бернара-Сулье характеризуется отсутствием ристоцетин-индуцированной агрегации при сохранной реакции на другие агонисты.
Иммунологические исследования необходимы при подозрении на иммунную природу тромбоцитопении — определение антитромбоцитарных антител, волчаночного антикоагулянта. При васкулитах информативно исследование циркулирующих иммунных комплексов, криоглобулинов, АНЦА.
Принципы терапии
Лечение наследственных форм преимущественно симптоматическое. При кровотечениях применяют местные гемостатические средства — аминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту. Десмопрессин эффективен при легких формах болезни Виллебранда, некоторых тромбоцитопатиях за счет мобилизации эндогенных факторов.
Тяжелые кровотечения требуют заместительной терапии. Трансфузии тромбоцитного концентрата показаны при критической тромбоцитопении, рефрактерных кровотечениях при тромбоцитопатиях. Эффективность ограничена коротким периодом циркуляции донорских тромбоцитов, риском аллоиммунизации.
Рекомбинантный фактор VIIa применяется при тромбастении Гланцмана с рефрактерностью к трансфузиям. Препарат активирует коагуляцию независимо от тромбоцитов. При болезни Виллебранда используют концентраты фактора VIII, содержащие фактор Виллебранда.
Иммунные тромбоцитопении требуют иммуносупрессивной терапии. Глюкокортикостероиды — препараты первой линии. При рефрактерности применяют внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб. Спленэктомия рассматривается при хроническом течении. Тромбопоэтические агенты (ромиплостим, элтромбопаг) стимулируют продукцию тромбоцитов.
Геморрагический васкулит в большинстве случаев разрешается спонтанно. При тяжелом течении назначают глюкокортикостероиды. Поражение почек требует активной иммуносупрессии. Плазмаферез показан при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.
Профилактика кровотечений включает исключение контактных видов спорта, травмоопасной деятельности. Необходим тщательный контроль при инвазивных вмешательствах. При наследственных формах показано медико-генетическое консультирование.
Прогноз и исходы
Прогноз определяется этиологией и тяжестью геморрагического синдрома.
Наследственные тромбоцитопатии имеют благоприятное течение при адекватной профилактике. Исключение составляют тяжелые формы тромбастении Гланцмана, синдрома Бернара-Сулье с рефрактерными кровотечениями. Болезнь Рандю-Ослера прогрессирует с возрастом. Возможны фатальные кровотечения из артериовенозных мальформаций внутренних органов.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей в 80% случаев разрешается спонтанно в течение 6 месяцев. Хронизация чаще наблюдается у взрослых. Ремиссия после спленэктомии достигается в 60-70% случаев.
Геморрагический васкулит имеет благоприятный прогноз — полное выздоровление наступает в 95% случаев при своевременной терапии. Рецидивирующее течение отмечается у 30% пациентов. Неблагоприятный исход связан с развитием хронической почечной недостаточности при тяжелом гломерулонефрите.
Вторичные тромбоцитопении и тромбоцитопатии регрессируют при устранении причинного фактора — отмене препарата, лечении основного заболевания. При уремической тромбоцитопатии функция восстанавливается после трансплантации почки.
Автор статьи: гематолог, врач высшей категории, Иващенко Анна Викторовна.
Список литературы
- AMBOSS Medical Knowledge Database — Комплексная медицинская база данных, содержащая подробную информацию о нарушениях гемостаза и геморрагических диатезах. Включает классификацию первичных и вторичных нарушений гемостаза, диагностические алгоритмы и современные подходы к лечению. URL: https://www.amboss.com/us/knowledge/hemostasis-and-bleeding-disorders/
- National Center for Biotechnology Information (NCBI) — PubMed Central — Научная статья о наследственных, врожденных и приобретенных нарушениях гемостаза с акцентом на сосудистые, тромбоцитарные и плазматические фазы. Детально рассматривает патофизиологические механизмы и клинические проявления в стоматологической практике. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4048118/
- Osmosis Medical Education Platform — Образовательный ресурс, предоставляющий структурированную информацию о геморрагических диатезах, включая классификацию врожденных и приобретенных форм, диагностические критерии и клинические проявления различных типов кровоточивости. URL: https://www.osmosis.org/answers/bleeding-diathesis
- ScienceDirect — Elsevier’s Leading Platform — Научная платформа с обзорными статьями о геморрагических диатезах, включая современные данные о патогенезе тромбоцитопатий, методах функциональной диагностики тромбоцитов и подходах к терапии при различных формах патологии. URL: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/bleeding-diathesis
- MSD Manual Professional Version — Профессиональное медицинское руководство с детальным описанием наследственных нарушений функции тромбоцитов, включая тромбастению Гланцмана, синдром Бернара-Сулье и другие тромбоцитопатии. Содержит таблицы результатов агрегационных тестов и алгоритмы дифференциальной диагностики. URL: https://www.msdmanuals.com/ru-ru/professional/гематология-и-онкология/тромбоцитопения-и-тромбоцитарная-дисфункция/
