Содержание
Операция на тазобедренном суставе или плановая абдоминальная хирургия — звучит как рутина. Но для пожилых людей это нечто большее, чем просто медицинская процедура. Новое масштабное исследование, опубликованное в Journal of the American Geriatrics Society, подтвердило то, о чем анестезиологи и геронтологи давно предупреждали: серьезные хирургические вмешательства способны существенно ускорить потерю памяти и когнитивное снижение — причем примерно у каждого седьмого пожилого пациента этот процесс принимает прогрессирующий и необратимый характер. О том, у кого риск выше всего, что происходит с мозгом во время и после операции и почему делирий — это не просто временная спутанность — читайте в этом материале.
Что показало исследование
В основе нового исследования — данные проекта по изучению успешного старения после плановых операций, в котором приняли участие 560 взрослых в возрасте 70 лет и старше. Все они проходили крупные плановые некардиологические вмешательства — замену тазобедренного сустава, операции на органах брюшной полости и другие процедуры, требовавшие как минимум трех дней госпитализации. Важная деталь: никто из участников не имел признаков деменции на момент включения в исследование.
Наблюдение длилось шесть лет. Ученые отслеживали, как менялась память и мыслительные способности участников с течением времени. Для сравнения параллельно наблюдали контрольную группу из 119 пожилых людей, не проходивших операций.
Когда данные были проанализированы, выявились три отчетливые траектории когнитивных изменений. Примерно каждый четвертый пациент сохранял ментальную остроту без заметного снижения. Более половины участников — около 59% — продемонстрировали незначительное ухудшение, в целом соответствующее нормальным возрастным изменениям.
Но третья группа — наиболее тревожная. Около 15% участников пережили резкое снижение памяти и мышления вскоре после операции, причем их состояние продолжало ухудшаться на протяжении всех последующих лет наблюдения. Иными словами, серьезные хирургические вмешательства могут ускорить потерю памяти примерно у каждого седьмого пожилого человека — не временно, а навсегда.
Отдельный анализ данных той же когорты показал, что темп снижения у пациентов, перенесших делирий, был на 40% быстрее, чем у тех, кто делирия не испытал. Причем паттерн этого снижения оказался нелинейным: после операции у пациентов в среднем наблюдался резкий спад на первом месяце, некоторое восстановление ко второму, стабильный период с 6 до 30 месяцев — а затем устойчивое снижение вплоть до шести лет после вмешательства.
Синтетический и природный токоферол: в чём разница и почему это не просто нюанс на этикеткеГлавные предикторы тяжелого снижения
Исследователи выявили три ключевых фактора риска, каждый из которых заметно повышал вероятность попасть в группу с тяжелым когнитивным снижением:
- Возраст. Чем старше пациент, тем выше риск. Это не удивляет само по себе, но важен контекст: даже среди людей старше 70 лет без признаков деменции возраст оставался независимым предиктором.
- Исходное состояние когнитивных функций. Те, у кого результаты ментальных тестов до операции были ниже, значительно чаще оказывались в группе с тяжелым долгосрочным снижением. Здесь кроется важный практический вывод: небольшие, субклинические когнитивные нарушения, которые пациент и его семья могут попросту не замечать, способны сыграть роковую роль. Предсуществующее когнитивное нарушение — важный, но недооцениваемый предиктор постоперационной нейрокогнитивной дисфункции.
- Постоперационный делирий. Среди всех изученных факторов риска делирий выделился как наиболее сильный предиктор долгосрочного когнитивного снижения: те, кто его перенес, имели вдвое больший риск тяжелого ухудшения по сравнению с теми, у кого его не было.
Делирий — это острое состояние спутанности, при котором у человека возникают эпизоды дезориентации, нарушения внимания и дезорганизованного мышления. Он развивается обычно в первые дни после операции и нередко воспринимается родственниками и даже медицинским персоналом как что-то временное и несущественное. Однако данные говорят об обратном.
Постоперационные нейрокогнитивные расстройства
Разговор о влиянии хирургии на мозг ведется в научном сообществе уже несколько десятилетий. За это время исследователи очертили целый кластер состояний — постоперационные нейрокогнитивные расстройства (ПНР). ПНР — это синдром, характеризующийся снижением когнитивных функций относительно дооперационного уровня сразу в нескольких областях: внимании, памяти, речи, эмоциональной регуляции и исполнительных функциях.
Поскольку единого консенсуса в отношении диагностических инструментов пока не достигнуто, оценки распространенности ПНР в литературе сильно расходятся — в некоторых работах сообщается о частоте до 50–60%, что делает их наиболее частым постоперационным осложнением у пожилых.
ПНР связаны с повышенной смертностью и стойким когнитивным снижением, которое может сохраняться годами после операции. При этом речь идет не только о памяти в привычном смысле слова — страдают концентрация внимания, скорость обработки информации, способность планировать и принимать решения.
Зачем переводят часы на летнее время и как это влияет на здоровьеЧто происходит в мозге
Исследователи давно задаются вопросом: почему операция, проведенная, например, на суставе или кишечнике, вообще затрагивает мозг? Ответ лежит в области нейровоспаления. Согласно доминирующей гипотезе, системный воспалительный ответ, вызванный хирургической травмой и усиленный воздействием анестетиков, нарушает целостность гематоэнцефалического барьера, активирует резидентные клетки микроглии и астроциты и запускает каскад воспаления в центральной нервной системе. Этот воспалительный процесс повреждает нейроны, нарушает синаптическую пластичность — и, по всей видимости, служит биологическим мостиком, связывающим острые периоперационные события с долгосрочной нейродегенерацией.
Нейровоспаление всё более признается ключевым патофизиологическим механизмом делирия. Хирургическая травма индуцирует системный выброс провоспалительных цитокинов — IL-6, IL-1β и TNF-α, — которые способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и активировать микроглиальные клетки. Эта активация нарушает синаптические функции, дисбалансирует нейротрансмиттерные системы. У пожилых этот процесс разворачивается с удвоенной силой. Пожилые люди особенно уязвимы из-за так называемого состояния хронического субклинического воспаления, которое подготавливает мозг к усиленной реакции на операционный стресс.
Пожилые пациенты более чувствительны к анестезиологическому и хирургическому стрессу вследствие возрастных изменений органов, возрастного нарушения гематоэнцефалического барьера и снижения когнитивного резерва. Иными словами, стареющий мозг — это мозг с уже изношенными защитными механизмами, и операция лишь выводит его из хрупкого равновесия.
Физическая активность: научно обоснованный путь к долголетиюДелирий
До недавнего времени бытовало представление о делирии как о неприятном, но преходящем состоянии — «отошел от наркоза, спутался, потом пришел в себя». Данные многолетних наблюдений это представление опровергают.
Постоперационный делирий значительно повышает частоту долгосрочного когнитивного снижения и смертность. Более того, между патофизиологией делирия и течением таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, могут существовать сложные взаимодействия: нейровоспаление, вызванное операцией, способно ускорять уже имеющиеся нейродегенеративные процессы.
Данные шестилетнего наблюдения демонстрируют связь делирия с долгосрочным когнитивным и функциональным снижением. Особенно примечательно, что у пациентов с постоперационным делирием отмечалась значительно более низкая исходная когнитивная производительность, большее немедленное (на 1-м месяце) ухудшение и существенно более выраженное долгосрочное когнитивное снижение по сравнению с группой без делирия.
Вероятность выживания в течение одного года снижается примерно на 10% за каждый дополнительный день делирия. Это число заставляет задуматься о том, насколько серьезно это состояние воспринимается в клинической практике.
Скрытые риски
Один из наиболее важных выводов, к которым пришли исследователи за последние годы, касается роли скрытых когнитивных нарушений. Человек может выглядеть вполне сохранным в повседневной жизни, справляться со всеми привычными делами — и при этом иметь субклинические изменения, которые делают его мозг значительно более уязвимым перед операционным стрессом.
Пожилые пациенты с когнитивными нарушениями до операции могут быть особенно склонны к ухудшению мышления, памяти и повседневной активности после вмешательства. Именно поэтому авторы упомянутого исследования уделили особое внимание предоперационному нейропсихологическому тестированию: оно позволяет выявить тех, кому предстоит путь в наиболее уязвимую группу.
Исследования показывают, что воздействие хирургии и анестезии увеличивает риск болезни Альцгеймера. Это не означает, что операция «вызывает» болезнь Альцгеймера в буквальном смысле. Скорее, она способна раскрыть или ускорить нейродегенеративные процессы, которые уже начались, но ещё не проявились клинически.
Как перестать беспокоиться с помощью пяти органов чувствРазмышления
Более 20% населения нашей страны перешагнет отметку 65 лет к 2030 году, и изучение состояния мозга после операции становится всё более актуальным. Похожая демографическая тенденция прослеживается и в большинстве развитых стран. ПНР представляют собой растущую, но пока недостаточно изученную угрозу для хирургических пациентов — особенно для тех, кто старше 65 лет и перенес серьезное вмешательство под общим наркозом. Синдром создает значительное социальное и экономическое бремя для пациентов, их семей и системы здравоохранения.
При этом сами пациенты и их близкие нередко оказываются перед трудным выбором: операция обещает улучшение подвижности или качества жизни — но может обернуться долгосрочным ухудшением работы мозга. Именно для того чтобы помочь принять взвешенное решение, исследователи и настаивают на важности понимания индивидуального профиля риска каждого конкретного пациента. По оценкам, периоперационные нейрокогнитивные расстройства затрагивают от 10 до 50% пожилых хирургических пациентов и ассоциированы с повышенной заболеваемостью и смертностью, а также со значительными затратами системы здравоохранения. И это — при том, что ПНР по сей день остаются недодиагностированным состоянием в клинической практике.
