Содержание
Коротко
Самые частые побочные эффекты агонистов рецепторов ГПП-1 (семаглутида, лираглутида, дулаглутида и близкого к ним тирзепатида) касаются желудка и кишечника. В клинических испытаниях тошноту, рвоту, диарею или запор отмечали от 40 до 70% участников, но обычно в лёгкой или умеренной форме и в первые недели, пока растёт доза. Серьёзные осложнения со стороны ЖКТ, от желчных камней до панкреатита и кишечной непроходимости, встречаются редко, причём о риске панкреатита исследователи до сих пор спорят. Отдельная практическая проблема связана с наркозом и гастроскопией, потому что желудок на фоне лечения опорожняется медленнее.
Как препараты ГПП-1 влияют на желудок
Глюкагоноподобный пептид-1 вырабатывается в кишечнике после еды. Гормон усиливает выделение инсулина, приглушает аппетит и задерживает пищу в желудке. Агонисты рецепторов ГПП-1 (в литературе их сокращают до арГПП-1, встречается и написание ГЛП-1) повторяют его действие, но работают намного дольше: семаглутид, например, вводят раз в неделю. Поэтому желудок опорожняется медленнее, а сытость и тяжесть приходят раньше обычного.
Тошноту объясняют не только медленным желудком. Рецепторы ГПП-1 есть в стволе мозга, в зоне, которая запускает рвотный рефлекс, и препараты действуют на неё напрямую. В кишечнике меняется моторика, отсюда у одних диарея, у других запор. К влиянию на желудок организм со временем привыкает (врачи называют это тахифилаксией), поэтому через несколько недель симптомы обычно слабеют. У форм длительного действия тошноты меньше, зато диарея встречается чаще.
Энциклопедии остались в прошлом: как вернуть былой интерес молодёжиТошнота, диарея и запор в цифрах
Подробный разбор переносимости есть для семаглутида 2,4 мг, дозы для лечения ожирения. В объединённом анализе испытаний STEP 1–3 тошнота хотя бы раз возникала почти у каждого второго, кто получал препарат. Из всех желудочно-кишечных эпизодов 98,1% оказались лёгкими или умеренными. Больше всего жалоб приходилось на период повышения дозы и первые недели после него.
Семаглутид 2,4 мг против плацебо
Испытания STEP 1–3, почти 3400 участников, 68 недель
Обычно эти симптомы держатся недолго. По данным испанского междисциплинарного консенсуса (Journal of Clinical Medicine, 2023), эпизод тошноты чаще всего проходит за восемь дней или быстрее, а диарея длится около трёх дней. С запором история другая: у людей с ожирением типичный эпизод тянулся около 47 дней. Авторы добавляют, что из-за постоянного чувства сытости многие начинают меньше пить, а это само по себе располагает к запору.
Бросают лечение из-за этих жалоб немногие. В испытаниях STEP из-за них окончательно отказались от семаглутида 4,3% участников. Для группы в целом эта доля колеблется от 1,6 до 6%. Популярное мнение, будто вес уходит из-за постоянной тошноты, данные не подтвердили. Худели почти одинаково и те, кого мутило или беспокоил кишечник, и те, у кого жалоб не было. Из дополнительной потери веса по сравнению с плацебо на побочные эффекты пришлось меньше одного процентного пункта.
На частоту жалоб влияют и сам препарат, и то, что человек принимает вместе с ним. При ожирении дозы выше, чем при диабете, поэтому и жалоб немного больше. У тирзепатида в испытании SURMOUNT-1 тошноту отмечали от 25 до 33% участников в зависимости от дозы. Весной 2026 года исследователи из Virginia Tech Carilion связали одновременный приём арГПП-1 и ингибиторов протонной помпы с более чем двукратным ростом жалоб со стороны пищевода и желудка. Гастроэнтеролог клиники Мэйо Картик Рави предупредил, что причинную связь работа не доказывает: лекарства от изжоги могли чаще выписывать тем, кого желудок уже беспокоил.
Периимплантит: почему частицы титана мешают антибиотикам спасти имплантРедкие, но серьёзные осложнения
Больше всего опасений вызвала работа группы из Университета Британской Колумбии, которая вышла в JAMA в октябре 2023 года. Авторы сравнили почти 4800 человек, принимавших лираглутид или семаглутид ради похудения, с 654 пациентами на комбинации бупропиона и налтрексона. У получавших арГПП-1 риск панкреатита оказался выше в 9 раз, кишечной непроходимости — в 4 раза, гастропареза — в 3,7 раза. Соавтор работы Махьяр Этминан оценил абсолютную вероятность таких событий примерно в 1–2%.
Цифры звучат пугающе, но у работы быстро нашлись критики. Разброс в оценке риска панкреатита получился огромным, от 1,25 до 66 раз, данные охватывали 2006–2020 годы, а почти 90% пациентов в группе арГПП-1 принимали лираглутид. Большинство метаанализов рандомизированных испытаний такой связи не находят. В метаанализе журнала Gastroenterology 2025 года (55 испытаний, больше 106 тысяч участников) панкреатит и непроходимость достоверно не участились. Препринт марта 2026 года, объединивший 31 испытание семаглутида и тирзепатида, разницы с плацебо тоже не нашёл. Людям, уже перенёсшим панкреатит, препараты всё равно назначают с осторожностью.
С желчным пузырём картина устойчивее. Метаанализ 76 испытаний в JAMA Internal Medicine (2022) показал рост риска болезней желчного пузыря и протоков на 37%, а в исследованиях по снижению веса — в 2,3 раза. Риск увеличивался с дозой и длительностью приёма, хотя в абсолютных числах это около 27 лишних случаев на 10 тысяч человек в год. Упомянутый метаанализ 2025 года из Gastroenterology нашёл больше желчных камней и рефлюксной болезни, но речь шла о двух–четырёх дополнительных случаях на тысячу пациентов. Отчасти виновато само быстрое похудение, отчасти, по-видимому, препараты замедляют сокращения желчного пузыря.
В сентябре 2023 года FDA внесло кишечную непроходимость (илеус) в инструкцию Оземпика, хотя у Вегови и Мунджаро такая запись уже была. К тому времени в базу регулятора поступило больше 8500 сообщений о нарушениях ЖКТ на фоне семаглутида, в 33 из них упоминался илеус, два случая закончились смертью. В FDA при этом оговорили, что добровольные сообщения не всегда позволяют оценить частоту осложнения или доказать причинную связь.
Когда нужен врач без промедления
Эти признаки не списывают на обычную реакцию на препарат.
- Сильная боль в верхней части живота, которая отдаёт в спину и не проходит (так может начинаться панкреатит).
- Боль в правом подреберье с температурой или желтизной кожи и глаз (возможный холецистит).
- Вздутие и схваткообразная боль, когда перестают отходить стул и газы (подозрение на непроходимость).
- Рвота, при которой не удерживается даже вода, головокружение и мало мочи (признаки обезвоживания).
Чаще на практике возникает другой вопрос: как быть перед наркозом или эндоскопией. По данным метаанализа 13 исследований (больше 84 тысяч пациентов), у принимающих арГПП-1 остатки пищи в желудке во время гастроскопии находили примерно в четыре раза чаще, а процедуру прерывали в 1% случаев против 0,3%. Частота аспирации при этом не отличалась. В октябре 2024 года пять профессиональных обществ, включая Американское общество анестезиологов и Американскую гастроэнтерологическую ассоциацию, пришли к выводу, что большинству пациентов отменять препарат перед плановым вмешательством не нужно. Отдельно авторы заметили, что отмена только для людей с лишним весом выглядела бы дискриминацией.
Перед наркозом и гастроскопией
- Анестезиолог и эндоскопист должны знать о препарате и дате последней дозы.
- Если доза недавно выросла или беспокоят тошнота и вздутие, за сутки до процедуры переходят на жидкую пищу.
- При сомнениях желудок проверяют ультразвуком прямо перед вмешательством.
- Процедуру переносят редко, чаще меняют схему анестезии.
Как уменьшить побочные эффекты
Главный инструмент врача — медленное повышение дозы. Испанские эксперты сформулировали принцип коротко: начинать с малого и не торопиться. Если на новой ступени появилась тошнота, шаг продлевают на 2–4 недели, возвращаются к прежней дозе или ненадолго прерывают лечение. Части пациентов хватает промежуточной поддерживающей дозы.
Питание в первые недели
- Небольшие порции и неторопливая еда.
- Остановиться при первом чувстве сытости.
- Меньше жирного, жареного и острого.
- Не ложиться сразу после еды и не есть перед сном.
- Пить воду в течение дня, при запоре добавлять клетчатку.
Таблетки от симптомов нужны реже, чем кажется. При упорной тошноте врач может подобрать противорвотное средство, при диарее — лоперамид, при запоре — размягчители стула вместе с водой, клетчаткой и движением. Британская памятка для врачей считает более правильным уменьшить дозу арГПП-1 или приостановить лечение, чем назначать лекарства от симптомов. Испанский консенсус советует снизить дозу арГПП-1, если такие препараты требуются дольше месяца после выхода на поддерживающий режим. У тех, кто параллельно принимает метформин, особенно вместе с омепразолом, диарея бывает сильнее, и тогда иногда уменьшают дозу метформина.
Когда не помогает ничего, препарат меняют на другой из той же группы и начинают с минимальной дозы. Для семаглутида есть ещё вариант перейти с уколов на таблетки или обратно. Ускорять схему самостоятельно опасно: при сильной рвоте и диарее организм теряет жидкость, а обезвоживание может закончиться острым повреждением почек.
Вниманию пациентов!
Не начинайте приём препаратов группы агонистов рецепторов ГПП-1 (семаглутид, лираглутид, тирзепатид и др.) без назначения врача. Это может быть опасно для здоровья.
Если вы раньше не обследовали желудочно-кишечный тракт, перед началом терапии пройдите обследование и проконсультируйтесь с гастроэнтерологом. Некоторые хронические заболевания долго протекают незаметно. На фоне лечения они могут обостриться и усилить побочные эффекты.
Материалы используемые при написании
Привет! Я - искусственный интеллект «Доктор ИИ». Объясню понятно и подскажу, что спросить у врача.
Другие статьи рубрики «Медицина и здоровье»:
- 📰 Почему к вечеру поднимается температура: мнение врачей
- 📰 Фенолкарбоновые кислоты в лечении заболеваний: как природные молекулы помогают телу восстановиться
- 📰 Гемоглобиновые везикулы: японская революция в создании универсальной крови, которая подходит всем
- 📰 Как избежать передозировки лекарствами и что делать при отравлении
- 📰 В каком возрасте у мальчиков открывается головка полового члена
- 📰 Раствор марганцовки при отравлении: эффективность и правила
- 📰 Как поздний ужин нарушает ночное восстановление организма
- 📰 Все возможные причины тошноты и чувства комка в горле
- 📰 Что такое дуоденальное зондирование: подготовка и алгоритм
- 📰 ЖКТ-осложнения при терапии агонистами рецепторов ГПП-1
- Все статьи
