Содержание
Коротко
На вопрос, что лучше, розувастатин или аторвастатин, исследования отвечают без явного победителя. В корейском LODESTAR частота смерти, инфарктов, инсультов и реваскуляризаций за три года на двух препаратах почти не различалась. Розувастатин сильнее на миллиграмм и чаще доводит холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) до цели. Аторвастатин удобнее при тяжёлой болезни почек и реже сопровождался новым диабетом. Лучше тот статин, который в переносимой дозе выводит ХС ЛПНП на цель, заданную категорией сердечно-сосудистого риска.
Сначала риск, потом таблетка
Дислипидемией называют отклонение липидов крови от нормы, а главной мишенью лечения при ней служит ХС ЛПНП (в документах ХС ЛНП). Клинические рекомендации Минздрава «Нарушения липидного обмена» 2023 года приводят метаанализ 19 исследований, где снижение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л уменьшало частоту сердечно-сосудистых событий на 27%.
Там же сказано, что польза зависит прежде всего от глубины снижения ХС ЛПНП. Поэтому сначала определяют риск и целевой уровень, считают нужный процент снижения и только потом подбирают препарат и дозу.
Статины различают по интенсивности. Высокоинтенсивная терапия снижает ХС ЛПНП на 50% и больше: аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг в сутки. Умеренная даёт 30–49%: аторвастатин 10–20 мг или розувастатин 5–10 мг. Потолок высоких доз обоих препаратов рекомендации оценивают в 50–55%.
Пример: у пациента очень высокого риска ХС ЛПНП 3,6 ммоль/л при цели ниже 1,4. Нужно снижение на 61%, одного статина мало, и рекомендации допускают старт сразу с комбинации статина и эзетимиба.
Целевой ХС ЛПНП по категориям риска, ммоль/л
| Экстремальный: повторное событие за 2 года на терапии статином | менее 1,0 |
| Очень высокий | менее 1,4 и снижение от 50% |
| Высокий | менее 1,8 и снижение от 50% |
| Умеренный | менее 2,6 |
| Низкий | менее 3,0 |
Диабет и сердечно-сосудистый риск
При диабете категорию риска определяют по таблице из рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов 2025 года. Очень высокий риск ставят при атеросклеротическом заболевании, поражении органов-мишеней или трёх и более факторах риска. Поражением органов-мишеней считают, например, протеинурию, ретинопатию, гипертрофию левого желудочка или рСКФ ниже 45 мл/мин/1,73 м². К факторам риска относят артериальную гипертензию, дислипидемию, курение, ожирение и возраст от 50 лет при диабете 2 типа.
Высокий риск означает стаж диабета от 10 лет или один-два фактора без поражения органов-мишеней, а средний бывает у молодых со стажем до 10 лет без факторов риска. Ранний дебют диабета 1 типа, до 10 лет, при стаже больше 20 лет переводит пациента в очень высокий риск.
Значит, человек с диабетом 2 типа от 50 лет попадает как минимум в высокий риск, где цель ниже 1,8 ммоль/л и снижение вдвое, а это под силу только высоким дозам статина или комбинации с эзетимибом. У диабетической дислипидемии есть и вторая сторона: высокие триглицериды и низкий холестерин липопротеинов высокой плотности. При триглицеридах от 2,3 ммоль/л на фоне статина добавляют фенофибрат, а его готовая комбинация с розувастатином в России зарегистрирована.
Розувастатин или аторвастатин в исследованиях
Репутация розувастатина как более сильного статина пошла от STELLAR 2003 года. За шесть недель у 2431 пациента розувастатин снижал ХС ЛПНП на 8,2% сильнее аторвастатина в тех же дозах.
Поэтому сравнивать препараты по миллиграммам бессмысленно. По метаанализу 164 исследований в BMJ, 10 мг розувастатина равны по силе 20 мг аторвастатина, а на максимальных дозах разрыв почти исчезает.
Сопоставимые по силе дозы статинов
| Розувастатин | Аторвастатин | Снижение ХС ЛПНП |
|---|---|---|
| 5 мг | 10 мг | 37–38% |
| 10 мг | 20 мг | 43% |
| 20 мг | 40 мг | 48–49% |
| 40 мг | 80 мг | 53–55% |
Метаанализ 164 исследований, BMJ, 2003.
Бляшки сравнивали в SATURN (NEJM, 2011), где 1039 пациентов два года принимали розувастатин 40 мг или аторвастатин 80 мг. ХС ЛПНП на розувастатине был ниже, 1,62 против 1,82 ммоль/л, но главный показатель, процентный объём атеромы, уменьшился сопоставимо.
Позже авторы разобрали подгруппы: у пациентов с диабетом общий объём атеромы на розувастатине уменьшался сильнее. Это вторичный показатель, выбирать препарат по нему рано.
Главный аргумент против принципа «чем сильнее, тем лучше» дал LODESTAR (BMJ, 2023). Его 4400 участников с ишемической болезнью сердца три года принимали один из двух статинов. Средний ХС ЛПНП на розувастатине составил 1,8 ммоль/л против 1,9, а смерть, инфаркт, инсульт или реваскуляризация случились у 8,7% против 8,2%. Ограничения тоже есть: открытый дизайн, финансирование двух фармкомпаний и только азиатская выборка.
Данные наблюдательных работ расходятся. Анализ UK Biobank и китайской базы CRDS (Annals of Internal Medicine, 2024) нашёл у розувастатина меньшую шестилетнюю смертность, на 1,0–1,4 процентного пункта. Корейская когорта 2025 года из 49 034 пациентов с диабетом 2 типа разницы в исходах и безопасности не выявила.
Масло перечной мяты от давления: польза и результаты исследованияГлюкоза, HbA1c и катаракта
На глюкозу статины влияют, и это хорошо измерено. Метаанализ CTT 2024 года показал рост новых случаев диабета на 10% при низкой или умеренной интенсивности и на 36% при высокой. HbA1c у людей без диабета рос в среднем на 0,06–0,08%, а около 62% новых диагнозов пришлись на верхнюю четверть исходной гликемии. У пациентов с диабетом риск ухудшения гликемии вырос на 10% и 24%.
В LODESTAR новый диабет, потребовавший сахароснижающих препаратов, появился у 7,2% пациентов на розувастатине и у 5,3% на аторвастатине, операция на катаракте понадобилась 2,5% и 1,5%. При предиабете аторвастатин поэтому выглядит лучше, хотя сигнал получен в одном исследовании. Если диабет уже есть, решает ХС ЛПНП: по оценке авторов CTT, возможный вред от небольшого роста гликемии уже учтён в общем снижении сердечно-сосудистого риска.
Какие анализы сдают на фоне статина
По рекомендациям Минздрава России, 2023.
Кому какой статин подходит лучше
Различия в метаболизме заметнее различий в силе. Аторвастатин перерабатывается ферментом печени CYP3A4 и уходит с желчью, поэтому при болезни почек его дозу не меняют. Розувастатин почти не метаболизируется, но часть дозы выводят почки.
По российским инструкциям розувастатин противопоказан при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин, а доза 40 мг уже при клиренсе ниже 60. В американской когорте почти из миллиона человек (JASN, 2022) розувастатин по сравнению с аторвастатином на 8% чаще сопровождался гематурией, на 17% протеинурией и на 15% терминальной почечной недостаточностью, причём риск рос с дозой. При диабетической болезни почек со сниженной СКФ аторвастатин обычно подходит лучше.
Слабое место аторвастатина в другом: через CYP3A4 он взаимодействует с кларитромицином, итраконазолом, ингибиторами протеазы ВИЧ, циклоспорином и грейпфрутовым соком, если пить больше 1,2 литра в день. С кларитромицином и итраконазолом лучше сочетается розувастатин. У него свои ограничения: циклоспорин, гемфиброзил, варфарин с контролем МНО и антациды, которые принимают через 2 часа после статина.
Есть и генетический нюанс. У пациентов азиатского происхождения концентрация розувастатина примерно вдвое выше, поэтому начинают с 5 мг, а 40 мг противопоказаны. Отчасти из-за этого корейские данные LODESTAR на европейцев переносят с осторожностью.
Когда весы склоняются в одну сторону
Чаще выбирают аторвастатин
Клиренс креатинина ниже 30 мл/мин или протеинурия.
Предиабет и высокий риск нового диабета.
Чаще выбирают розувастатин
Статин нужно сочетать с кларитромицином или итраконазолом.
Триглицериды от 2,3 ммоль/л и нужна комбинация с фенофибратом.
Препарат и дозу подбирает лечащий врач.
На приёме учитывают нужный процент снижения, СКФ, наличие предиабета и принимаемые лекарства. Если через 4–12 недель на максимальной переносимой дозе цель не достигнута, добавляют эзетимиб, он снижает ХС ЛПНП ещё на 15–20%. Готовые комбинации с ним есть у обоих статинов, так что таблеток больше не становится.
Материалы используемые при написании
Привет! Я - искусственный интеллект «Доктор ИИ». Объясню понятно и подскажу, что спросить у врача.
Другие статьи рубрики «Сердце, сосуды и давление»:
- 📰 Тахикардия: причины, диагностика и лечение
- 📰 Три этапа развития сосудов головного мозга: от рождения до зрелого возраста
- 📰 Почему к вечеру поднимается давление: отвечают кардиологи
- 📰 Холодные руки и ноги: когда это норма, а когда признак болезни
- 📰 Норма холестерина в крови и почему важно знать свой уровень
- 📰 Препарат от диабета резко снижает риск сердечной недостаточности
- 📰 Гипотония у пожилых: почему у гипертоника резко падает давление и как спасти жизнь близкого человека
- 📰 Ежедневный приём аспирина для профилактики инфаркта и инсульта: польза и вред
- 📰 Как правильно тренировать сосуды мозга с помощью инверсионных упражнений
- 📰 Что значит «оторвался тромб» и почему людей так сложно спасти
- Все статьи
