Ожирение и сахарный диабет: лечение, уколы, диеты

Автор статьи

Хитарьян А. Г.

Бариатрический хирург

Содержание

Toggle

На консультацию к бариатрическому хирургу человек обычно приходит с вопросом о лишних килограммах. Нередко в его карте к этому времени уже стоит диагноз «сахарный диабет 2 типа» или хотя бы отметка о предиабете. Ожирение и сахарный диабет встречаются вместе так часто, что в медицинской литературе для них появилось общее слово — «диабесити».

Эта связь работает и в обратную сторону. Когда уходит вес, снижается и сахар крови, а иногда он приходит в норму без таблеток. Ниже разобрано, какие диеты действительно помогают, чего ждать от уколов для похудения и когда хирург предлагает операцию.

Как лишний вес запускает диабет

Опаснее всего висцеральный жир, который окружает печень, кишечник и другие внутренние органы. В отличие от подкожного, он гормонально активен и постоянно выбрасывает в кровь жирные кислоты и вещества, поддерживающие вялое воспаление. Под их действием мышцы и печень всё хуже откликаются на инсулин. Врачи называют это состояние инсулинорезистентностью.

Поджелудочная железа какое-то время справляется и вырабатывает всё больше инсулина, поэтому анализы годами остаются нормальными. Потом бета-клетки истощаются, и глюкоза начинает расти: сначала до уровня предиабета, затем до диабета. По разным оценкам, до 90% людей с диабетом 2 типа имеют лишний вес или ожирение.

Дожидаться диагноза, чтобы начать лечение, не стоит. Снижение массы тела даже на 5–10% заметно улучшает обмен глюкозы. Оценить свой риск можно по четырём простым показателям.

Диеты при ожирении и диабете

Главное правило любой диеты

Фразу «Я перепробовал все диеты» хирург слышит на консультациях постоянно. Обычно за ней стоят короткие жёсткие ограничения, после которых вес быстро возвращается. Какой бы модной ни была система питания, вес уходит только при дефиците калорий. Средиземноморская и низкоуглеводная диеты, а также интервальное голодание в сравнительных исследованиях дают близкие результаты, если калорийность одинакова. Диету при ожирении и диабете подбирают под привычки конкретного человека: лучше всего работает та схема, которую он готов соблюдать годами.

При диабете к этому добавляются свои правила. Сладкие напитки, соки и выпечку убирают в первую очередь, потому что они дают резкие скачки глюкозы. Половину тарелки занимают овощи, четверть — белок, ещё четверть — крупы или бобовые. Такой «метод тарелки» проще подсчёта калорий и не требует кухонных весов. К питанию обязательно добавляют движение: не меньше 150 минут умеренной нагрузки в неделю.

Низкокалорийная программа при диабете

Для людей с диабетом небольшой давности существует более жёсткий вариант. На 12–20 недель обычную еду заменяют специальными коктейлями и супами общей калорийностью около 850 ккал в сутки. Затем продукты возвращают постепенно, а вес удерживают под присмотром врача и диетолога.

Именно такую схему проверяли в британском исследовании DiRECT. Через год ремиссии достигли 46% участников основной группы и лишь 4% в группе обычного лечения, а среди похудевших на 15 кг и больше — 86%. К пятому году ремиссия сохранилась лишь у 13% участников, в основном у тех, кто не вернул сброшенные килограммы.

Садиться на такую диету самостоятельно опасно. При резком ограничении калорий сахароснижающие препараты и лекарства от давления приходится уменьшать или отменять, иначе возможны гипогликемия и падение давления. Программа противопоказана при беременности, расстройствах пищевого поведения и тяжёлых болезнях почек.

Уколы для похудения и контроля сахара

Лекарственное лечение ожирения за десять лет изменилось сильнее, чем за полвека до этого. Бариатрические хирурги почувствовали это на себе: часть пациентов теперь приходит на консультацию уже после курса уколов.

Как действуют агонисты ГПП-1

Под «уколами для похудения» чаще всего подразумевают агонисты рецепторов ГПП-1, прежде всего лираглутид и семаглутид. Родственный им тирзепатид действует сразу на рецепторы двух кишечных гормонов, ГПП-1 и ГИП. Эти вещества усиливают выработку инсулина при повышенном сахаре, подавляют глюкагон, замедляют опорожнение желудка и приглушают аппетит через центры насыщения в мозге. Человек начинает есть меньше и при этом не воюет с постоянным голодом. Лираглутид вводят каждый день, семаглутид и тирзепатид — раз в неделю.

Каких результатов ждать от уколов

Цифры из крупных исследований выглядят впечатляюще. За год–полтора лираглутид снижал массу тела в среднем на 8%, семаглутид — почти на 15%, тирзепатид в максимальной дозе — примерно на 21%. У людей с диабетом 2 типа вес снижается меньше: около 10% на семаглутиде и 13–15% на тирзепатиде. Зато гликированный гемоглобин снижается примерно на 1–2 процентных пункта.

Уколами при диабете называют и инсулин, но с весом у него отношения сложные. Инсулин незаменим при нехватке собственного гормона, однако способствует набору килограммов. Поэтому при сочетании ожирения и диабета эндокринологи стараются выбирать препараты, которые снижают и сахар, и вес. Из таблеток так действуют метформин и глифлозины, хотя вес на них уходит скромнее.

Побочные эффекты и важные ограничения

Чаще всего препараты вызывают тошноту, отрыжку, запоры или, наоборот, жидкий стул. В исследовании семаглутида на тошноту жаловался почти каждый второй участник, но у большинства она проходила за несколько недель. Чтобы смягчить эти эффекты, дозу повышают постепенно, в течение нескольких месяцев.

Реже встречаются панкреатит и желчнокаменная болезнь. Препараты не назначают при медуллярном раке щитовидной железы у пациента или его родственников, при синдроме множественной эндокринной неоплазии 2 типа, во время беременности и грудного вскармливания. Планировать беременность можно не раньше чем через два месяца после последней инъекции семаглутида.

Главная ловушка таких препаратов — вес возвращается после отмены. В продолжении исследования STEP 1 участники за год без препарата вернули около двух третей потерянных килограммов. Часть сброшенной массы к тому же приходится на мышцы, так что на фоне уколов нужны белок и силовые тренировки.

Ещё одна частая проблема — самоназначение. Препараты отпускаются по рецепту, но в соцсетях регулярно продают «аналоги» неизвестного происхождения и дозировки. Врачи видят последствия такого лечения: обезвоживание из-за многодневной рвоты, панкреатит, гипогликемию у тех, кто параллельно колет инсулин.

Когда нужна метаболическая операция

Операции на желудке при ожирении называют бариатрическими, а если главная цель — контроль диабета, говорят о метаболической хирургии. Уменьшение желудка здесь лишь часть механизма. После шунтирующих операций пища быстрее попадает в тонкую кишку, растёт выработка того самого ГПП-1, и сахар крови нередко снижается в первые же дни, задолго до заметной потери веса.

Кому показано хирургическое лечение

Классические показания к операции — ИМТ от 40 кг/м² или от 35 при болезнях, связанных с ожирением: диабете 2 типа, гипертонии, апноэ сна, артрозе. В 2022 году международные общества бариатрических хирургов расширили эти рамки.

• Операцию рекомендуют при ИМТ от 35 кг/м² даже без сопутствующих болезней.
• При диабете 2 типа её обсуждают уже с ИМТ 30 кг/м², если болезнь плохо поддаётся лечению.

Когда речь идёт о диабете, многое решает время. Чем меньше лет прошло с момента диагноза и чем больше сохранилось собственного инсулина, тем выше шанс на ремиссию. Эндокринолог оценивает стаж болезни, уровень С-пептида и схему лечения, а для прогноза существуют специальные шкалы, например DiaRem и ABCD.

У бариатрических хирургов есть горькое наблюдение: многие приходят после 10–15 лет диабета, уже несколько лет получая инсулин. Операция и тогда улучшает контроль сахара и снижает дозы лекарств, но полная ремиссия случается реже. Окончательное решение принимает команда, в которую кроме хирурга входят эндокринолог, анестезиолог, психолог и диетолог.

Когда от операции лучше отказаться

Хирургическое лечение не проводят при тяжёлых болезнях сердца и лёгких, когда наркоз слишком опасен, при активном онкологическом процессе, неконтролируемой алкогольной или наркотической зависимости и тяжёлых психических расстройствах без лечения. Беременность тоже исключает операцию, а после вмешательства её советуют отложить на 12–18 месяцев.

Часть ограничений носит временный характер. Высокий сахар, давление или приступы переедания сначала лечат, курить бросают минимум за шесть недель, и только потом возвращаются к вопросу об операции. При диабете 1 типа вмешательство помогает снизить вес, но сам аутоиммунный диабет не излечивает.

Подготовка и жизнь после операции

Как готовятся к бариатрической операции

Подготовка занимает от нескольких недель до пары месяцев. Помимо обычных анализов и ЭКГ, пациенту назначают гастроскопию с тестом на хеликобактер, УЗИ брюшной полости, исследование сна при храпе, консультации эндокринолога и психолога. За 2–3 недели до вмешательства вводят низкокалорийный рацион: он уменьшает жировую печень и облегчает хирургу доступ к желудку.

Питание и наблюдение в первый год

Операцию выполняют лапароскопически, через несколько проколов. Вставать пациенту разрешают уже в день вмешательства, а домой обычно отпускают через 2–4 дня. Рацион расширяют постепенно, примерно по такой схеме.

• первые две недели — жидкая пища: бульон, кефир, белковые коктейли;
• третья и четвёртая недели — пюре и протёртые блюда;
• с пятой по восьмую неделю — мягкая еда: омлет, рыба, творог;
• после двух месяцев — обычные продукты маленькими порциями.

После операции на первое место в тарелке выходит белок. Его нужно 60–80 г в сутки, иначе вместе с жиром уходят мышцы. Есть приходится медленно, 5–6 раз в день, а пить отдельно от еды, выдерживая полчаса до и после. Сладкое после шунтирования может вызвать демпинг-синдром: слабость, сердцебиение и пот вскоре после еды.

Витамины после бариатрической операции принимают пожизненно: поливитамины, B12, железо, кальций и витамин D. Анализы сдают через 3, 6 и 12 месяцев, затем раз в год. Сахароснижающие препараты эндокринолог часто сокращает уже к выписке, а от инсулина иногда отказываются в первые дни, поэтому глюкометр в это время держат под рукой.

Результаты и риски: чего ждать

По влиянию на ожирение и сахарный диабет операция пока остаётся самым сильным методом. В исследовании STAMPEDE через пять лет гликированный гемоглобин не выше 6% был у 29% пациентов после шунтирования, у 23% после продольной резекции и лишь у 5% на одних лекарствах. Правда, семаглутид и тирзепатид тогда ещё не применялись. Шведское наблюдение SOS показало, что после операции люди в среднем живут примерно на три года дольше, чем при обычном лечении.

За результат приходится платить рисками. Риск смерти после плановой лапароскопической операции составляет около 0,1%, это сопоставимо с удалением желчного пузыря или заменой сустава. Самое опасное раннее осложнение, несостоятельность швов, встречается реже чем у одного пациента из ста. Позже возможны изжога после продольной резекции, дефицит железа и B12, камни в желчном пузыре, внутренние грыжи после шунтирования. У части людей через несколько лет вес частично возвращается.

Когда пора обратиться к врачу

Разговор о лечении, как правило, начинается у терапевта или эндокринолога: они подтверждают диагноз, назначают питание и лекарства. Консультацию бариатрического хирурга стоит добавить, если ИМТ от 35 или диабет плохо поддаётся лечению при ИМТ от 30. Такой визит ни к чему не обязывает и помогает спокойно сравнить все варианты лечения ожирения и диабета.

Автор статьи

: профессор, бариатрический хирург, Хитарьян А.Г..

Статью проверила врач

Худякова Наталья Сергеевна

Эндокринолог

Опыт 6 лет