Содержание
Аспирин десятилетиями считался универсальным средством профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Миллионы людей по всему миру принимают его ежедневно, веря, что маленькая таблетка защитит их от инфаркта и инсульта. Однако современные исследования существенно изменили представление врачей об этом препарате. Оказалось, что польза регулярного приёма аспирина далеко не так очевидна, как считалось раньше, а риски могут перевешивать потенциальные преимущества для большинства здоровых людей. В этой статье разберём, что говорит наука о профилактическом приёме, кому препарат действительно необходим, а кому лучше от него воздержаться.
Как аспирин влияет на организм
Ацетилсалициловая кислота, более известная как аспирин, была синтезирована в 1897 году химиком Феликсом Хоффманом в лабораториях компании Bayer. Изначально препарат применялся как жаропонижающее и обезболивающее средство. Однако в 1970-х годах британский фармаколог Джон Вейн обнаружил механизм его антитромбоцитарного действия, за что впоследствии получил Нобелевскую премию.
Аспирин необратимо блокирует фермент циклооксигеназу (ЦОГ), который участвует в синтезе тромбоксана А2. Это вещество необходимо для активации тромбоцитов и запуска процесса свёртывания крови. Поскольку тромбоциты не имеют ядра и не могут синтезировать новые ферменты, действие аспирина сохраняется на протяжении всей жизни клетки — примерно 7–10 дней. Именно поэтому даже низкие дозы препарата эффективно разжижают кровь. Стандартная профилактическая доза составляет от 75 до 100 миллиграммов в сутки. Этого достаточно для подавления агрегации тромбоцитов, но недостаточно для выраженного противовоспалительного или обезболивающего эффекта.
Разжижение крови препятствует образованию тромбов в коронарных артериях и сосудах головного мозга. Теоретически это должно снижать риск инфаркта миокарда и ишемического инсульта. На этом и основывалась идея профилактического приёма аспирина.
Что показали крупные клинические исследования
Переломный момент в понимании роли аспирина наступил после публикации результатов трёх масштабных рандомизированных контролируемых исследований в 2018 году. Исследование ASPREE охватило более 19 000 пожилых людей в возрасте старше 70 лет. Участники не имели сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Половина из них получала 100 мг аспирина ежедневно, другая половина — плацебо. За почти пять лет наблюдения он не снизил риск сердечно-сосудистых событий, но значительно увеличил частоту серьёзных кровотечений. Более того, неожиданным открытием стало небольшое, но статистически значимое увеличение общей смертности в группе аспирина. Это было связано преимущественно со смертью от онкологических заболеваний, что противоречило ранее существовавшим представлениям о противораковых свойствах препарата.
Исследование ARRIVE изучало эффекты аспирина у 12 546 человек с умеренным сердечно-сосудистым риском. Средний возраст участников составлял 64 года. Результаты оказались разочаровывающими: приём аспирина не привёл к значимому снижению частоты инфарктов, инсультов или смерти от сердечно-сосудистых причин. При этом риск желудочно-кишечных кровотечений удвоился.
Третье крупное исследование — ASCEND — было посвящено пациентам с сахарным диабетом. Это особая группа, поскольку диабет сам по себе является серьёзным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование включало более 15 000 диабетиков без установленных заболеваний сердца и сосудов. Аспирин показал умеренную эффективность, снизив риск серьёзных сосудистых событий на 12%. Однако это преимущество было полностью нивелировано увеличением риска крупных кровотечений на 29%. Авторы пришли к выводу, что для большинства диабетиков без сердечно-сосудистых заболеваний баланс пользы и вреда от аспирина остаётся неблагоприятным.
Риски ежедневного приёма аспирина
Главную опасность представляют кровотечения. Аспирин повреждает защитный слизистый барьер желудка, что увеличивает риск эрозий и язв. По данным метаанализа Антитромботической исследовательской группы, ежедневный приём повышает риск желудочно-кишечных кровотечений примерно на 50–60%. В абсолютных цифрах это означает дополнительно 2–4 случая серьёзных кровотечений на каждую тысячу человек, принимающих препарат в течение года.
Не менее опасен геморрагический инсульт — кровоизлияние в головной мозг. Парадокс аспирина в том, что он снижает риск ишемического инсульта, вызванного тромбом, но одновременно повышает риск геморрагического. По данным исследований, его применение увеличивает вероятность внутричерепного кровоизлияния на 37%. Это особенно опасно для пожилых людей с плохо контролируемой артериальной гипертензией.
Риск кровотечений значительно возрастает при сочетании аспирина с другими препаратами, влияющими на свёртывание крови. Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), антикоагулянты (варфарин, ривароксабан), кортикостероиды — все они усиливают антитромбоцитарный эффект и повышают риск геморрагических осложнений. Алкоголь также увеличивает вероятность желудочно-кишечных кровотечений при приёме аспирина.
Отдельного упоминания заслуживает аспириновая астма — особая форма бронхиальной, которая провоцируется приёмом аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. Она встречается у 10–20% астматиков и может вызывать тяжёлые, потенциально опасные для жизни приступы.
Современные рекомендации
Американская рабочая группа по профилактическим услугам в 2022 году кардинально пересмотрела свои рекомендации по профилактическому приёму аспирина. Теперь эксперты не рекомендуют начинать его приём для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний людям старше 60 лет. Потенциальный вред от кровотечений в этой возрастной группе перевешивает возможную пользу. Для людей в возрасте от 40 до 59 лет с 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний более 10% решение о приёме аспирина должно приниматься индивидуально, совместно с врачом. Учитываются множество факторов: наличие факторов риска кровотечений, сопутствующие заболевания, приём других препаратов, предпочтения пациента.
Европейское общество кардиологов придерживается ещё более консервативной позиции. В рекомендациях 2021 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний указано, что аспирин не следует назначать для первичной профилактики пациентам без установленного атеросклеротического поражения сосудов. Это связано с тем, что в эпоху современных методов лечения — статинов, эффективного контроля артериального давления, отказа от курения — абсолютный риск сердечно-сосудистых событий снизился, а значит, и потенциальная польза аспирина уменьшилась.
Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии в совместных рекомендациях 2019 года отмечают, что рутинный приём аспирина для первичной профилактики больше не показан. Препарат может рассматриваться только у отдельных пациентов 40–70 лет с высоким сердечно-сосудистым риском и низким риском кровотечений.
Кому аспирин всё же необходим
Совершенно иная ситуация складывается для вторичной профилактики — то есть для людей, уже перенёсших инфаркт миокарда, ишемический инсульт или имеющих установленный атеросклероз коронарных артерий. Для этих пациентов польза аспирина однозначно превышает риски. Метаанализы показывают, что у больных с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями он снижает риск повторных сосудистых событий примерно на четверть.
После перенесённого инфаркта миокарда пожизненный приём аспирина является стандартом лечения. Прекращение приёма препарата в первый год после инфаркта ассоциируется с увеличением риска рецидива на 63%, по данным исследования, опубликованного в журнале Circulation. После стентирования коронарных артерий аспирин назначается в обязательном порядке в сочетании со вторым антитромбоцитарным препаратом (двойная антитромбоцитарная терапия).
Пациенты с ишемической болезнью сердца, подтверждённой при коронарографии, также являются кандидатами для приёма аспирина. Это касается и людей с клинически значимым атеросклерозом периферических артерий или сонных артерий. Польза от снижения риска тромботических осложнений в этих случаях существенно превышает потенциальный вред от кровотечений.
Как безопасно прекратить приём аспирина
Если вы принимаете аспирин для первичной профилактики и относитесь к группе, которой препарат теперь не рекомендован, прекращать приём следует только после консультации с врачом. Важно понимать, что резкая отмена аспирина может быть опасна для некоторых категорий пациентов.
Особенно осторожно к отмене препарата следует подходить пациентам с коронарными стентами. Прекращение двойной антитромбоцитарной терапии раньше рекомендованного срока может привести к тромбозу стента — жизнеугрожающему состоянию. Решение об отмене аспирина у таких пациентов должен принимать только кардиолог. Пациентам после шунтирования коронарных артерий препарат, как правило, назначается пожизненно. Перед любым хирургическим вмешательством необходимо обсудить с врачом временную отмену, чтобы минимизировать риск кровотечения во время операции. Обычно приём прекращают за 5–7 дней до планируемой процедуры.
Размышления
Здоровым людям без сердечно-сосудистых заболеваний ежедневный приём аспирина не показан. Это касается даже тех, у кого есть отдельные факторы риска, такие как повышенный холестерин, курение или семейная история инфарктов. Современные методы профилактики — модификация образа жизни, статины при необходимости, контроль артериального давления — более безопасны и эффективны, чем аспирин. Людям старше 60 лет начинать приём аспирина для первичной профилактики не рекомендуется, независимо от уровня сердечно-сосудистого риска. Пожилой возраст сам по себе является фактором риска кровотечений, и потенциальный вред от препарата превышает его возможную пользу.
Пациентам с сахарным диабетом, несмотря на повышенный сердечно-сосудистый риск, рутинный приём аспирина также не рекомендуется. Решение принимается индивидуально с учётом конкретных факторов риска и предпочтений пациента. Пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями — перенёсшим инфаркт, инсульт, имеющим стенты или шунты — аспирин необходим. Самостоятельная отмена препарата в этих случаях может привести к серьёзным последствиям.
Всем, кто сейчас принимает аспирин для профилактики, следует обсудить с лечащим врачом целесообразность продолжения терапии. Только специалист может оценить индивидуальное соотношение пользы и риска с учётом всех особенностей конкретного пациента. Самолечение аспирином, как и любым другим препаратом, влияющим на свёртывающую систему крови, недопустимо.
Автор статьи: журналист, специалист здравоохранения, Аркадий Штык.
