Содержание
Коротко
Нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК) обнаруживают при допплерометрии, когда сопротивление повышено в маточных артериях, в артерии пуповины или в обоих бассейнах сразу. Обычно виноваты сосуды матки, которые плохо перестроились в первые месяцы беременности. Препаратов, доказанно улучшающих плацентарный кровоток, пока нет, поэтому врачи следят за ростом плода и давлением матери и выбирают безопасный срок родов. Гепарин показан при антифосфолипидном синдроме. Находка «тромбофилии» в генетическом тесте сама по себе поводом для уколов не служит. Женщинам из группы высокого риска с 12 недель назначают низкие дозы аспирина.
Как кровь попадает из матки в плаценту
Первые недели плацента почти не получает материнской крови. Клетки трофобласта закупоривают концы спиральных артерий, и только к 10–12 неделям эти пробки расходятся. После этого кровь свободно поступает в межворсинчатое пространство и омывает ворсины, не смешиваясь с кровью плода.
Чтобы поток не иссяк к концу срока, спиральные артерии перестраиваются. Клетки плодового происхождения прорастают в их стенку и замещают мышечный слой, поэтому сосуды расширяются и перестают сжиматься. К родам через плаценту проходит около 600–700 мл материнской крови в минуту. Нормальное маточно-плацентарное русло описывают короткой формулой: высокий поток при низком сопротивлении.
Если трофобласт проник неглубоко, часть артерий так и остаётся узкой и мышечной. Плацента недополучает крови, развивается плацентарная недостаточность, плод растёт медленнее, а у части женщин появляется преэклампсия. Поэтому нарушение маточного кровообращения часто сочетается с повышенным давлением, а для ранней задержки роста плода такая картина типична.
Что лучше: Сорбифер, Феррум Лек или Ферретаб Комп? Подробный анализ препаратов железаСтепени нарушения маточно-плацентарного кровотока
В заключениях УЗИ до сих пор встречается классификация из отечественных руководств середины 1990-х, со степенями IА, IБ, II и III. Клинические рекомендации Минздрава 2025 года смотрят на другое. Они оценивают пульсационный индекс (ПИ) в маточных артериях и артерии пуповины и считают отклонением значения выше 95-го процентиля для срока.
Сама по себе запись «НМПК IА» ещё не повод паниковать. В исследовании Сеченовского университета отклонения нашли у 14% беременных без жалоб, и чаще всего они касались одной маточной артерии, обычно левой. Автор связывает это с поворотом растущей матки вправо, из-за которого меняется угол отхождения сосуда. Решения принимают по динамике: как растёт плод и что происходит в артерии пуповины.
Что означает степень в заключении допплерометрии
Повышено сопротивление в маточных артериях, а кровоток в артерии пуповины в норме.
Изменён кровоток в артерии пуповины, а маточные артерии работают нормально.
Нарушены оба звена, но диастолический кровоток в пуповине сохранён.
В артерии пуповины нулевой или обратный диастолический кровоток, и это критическое состояние.
При задержке роста плода с нулевым кровотоком рекомендации 2025 года называют срок родов 32–34 недели, а с обратным 30–32 недели.
Почему нарушается кровоток и кто в группе риска
Задержка роста плода встречается в 5–10% беременностей, и специфических ощущений у женщины при этом обычно нет. Живот не болит, самочувствие прежнее. Поэтому так нужны плановые УЗИ и измерение высоты дна матки, которое рекомендации советуют начинать с 22 недель.
У части женщин повышенный риск виден ещё до зачатия, и в российских рекомендациях он посчитан в цифрах. Антифосфолипидный синдром повышает шансы маловесного для своего срока плода примерно в 6 раз, почечная недостаточность в 5 раз, возраст старше 40 лет в 3 раза. Хроническая гипертония и курение больше 11 сигарет в день повышают их в 2–2,5 раза.
Сюда же относятся беременность после ЭКО, сахарный диабет с поражением сосудов и маловесный ребёнок в прошлом. Если предыдущий малыш родился маленьким, шансы повторения выше почти в четыре раза. Такую беременность ведут внимательнее с первого визита.
Кровоток сам по себе не болит, и подсказки приходят окольными путями. Плод начинает реже шевелиться, у матери растёт давление, на УЗИ окружность живота плода отстаёт от срока. Если что-то из этого появилось между визитами, ждать следующей записи нельзя.
Когда ехать в роддом, не дожидаясь приёма
Расшевеливать ребёнка самостоятельно не нужно, состояние плода проверяют на КТГ.
Тромбофилия и гепарин: взгляд гематолога
Беременных с НМПК часто направляют к гематологу с одним вопросом: не густая ли кровь. Беременность действительно сдвигает свёртывание в сторону тромбоза, и риск венозного тромбоза вырастает как минимум в пять раз. Растут фибриноген, факторы VII, VIII и X, фактор Виллебранда, падает активность протеина S, слабеет фибринолиз. Так организм готовится к кровопотере в родах.
Из-за этих сдвигов обычные нормы коагулограммы к беременным не подходят, и лучше всего это видно на Д-димере. В исследовании Клайна и соавторов до зачатия уровень ниже 0,5 мг/л был у 79% женщин, во втором триместре у 22%, а в третьем ни у одной. Высокий Д-димер у здоровой беременной сам по себе тромбоз не доказывает.
Реальный повод для антикоагулянтов даёт антифосфолипидный синдром. При этом аутоиммунном заболевании антитела вызывают тромбозы и воспаление в сосудах, включая сосуды плаценты. Европейские ревматологи (EULAR) рекомендуют женщинам с акушерским АФС во время беременности низкие дозы аспирина вместе с профилактическим гепарином. Российские рекомендации советуют искать антифосфолипидные антитела, если в прошлом была выраженная задержка роста плода и роды пришлось вызывать раньше 34 недель.
С наследственными тромбофилиями картина другая. Мутация Лейдена и мутация гена протромбина повышают риск венозного тромбоза, но крупные проспективные исследования не подтвердили их связь с преэклампсией и задержкой роста плода. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) не рекомендует искать эти мутации у женщин, у которых в прошлом были только плацентарные осложнения.
Отдельная тема касается генетических панелей «полиморфизмов гемостаза». Гематологу нередко приносят такую распечатку вместе с уже назначенными по ней уколами. Варианты гена MTHFR из этих панелей риск тромбозов не повышают. В 2022 году руководящий комитет Всемирного дня тромбоза призвал совсем убрать их из обследования на тромбофилию, и ACOG тоже не видит оснований для этого анализа.
Теперь о самих уколах гепарина. В метаанализе Роджера и соавторов (Lancet, 2016) собрали индивидуальные данные 963 женщин с плацентарными осложнениями в прошлом. Повторное осложнение случилось у 14% получавших низкомолекулярный гепарин и у 22% без него, и разница оказалась статистически незначимой. Российские рекомендации 2025 года не советуют рутинно назначать гепарин при задержке роста плода.
Мифы, с которыми приходят к гематологу
Лечение и профилактика НМПК: что работает
Таблеток, которые надёжно расширяли бы сосуды плаценты, нет. Клинические рекомендации Минздрава 2025 года прямо не советуют лечить задержку роста плода кислородом, постельным режимом, пищевыми добавками, гестагенами и сосудорасширяющими средствами. Эффективность ни одного из этих подходов не подтверждена.
История силденафила хорошо показывает, почему врачи осторожны. Его изучали как средство для улучшения маточно-плацентарного кровотока, но голландское исследование STRIDER остановили досрочно. Лёгочная гипертензия у новорождённых в группе силденафила развилась в 17 случаях из 64, на плацебо в 3 из 58.
Остаются наблюдение по графику и точный выбор момента родов. После выявления задержки роста УЗИ повторяют каждые две недели. При нулевом диастолическом кровотоке в пуповине допплерометрию делают каждые 24–48 часов, а КТГ один-два раза в день. Если роды предстоят до 32 недель, матери вводят сульфат магния для защиты мозга ребёнка.
Профилактика работает лучше лечения, и её главный инструмент давно известен. Женщинам с риском задержки роста плода и преэклампсии российские рекомендации назначают ацетилсалициловую кислоту по 150 мг в день с 12 до 36 недель, лучше вечером. Начинать нужно до 16 недель. Пить аспирин самостоятельно не стоит, потому что группу риска врач определяет по скринингу первого триместра.
Что показало исследование ASPRE
На 62% реже беременность заканчивалась родами до 37 недель из-за преэклампсии у женщин высокого риска, которые принимали аспирин.
В исследовании участвовали 1776 беременных из шести стран, препарат или плацебо принимали с 11–14 до 36 недель. На доношенную преэклампсию аспирин заметно не повлиял.
Часть профилактики зависит от самой женщины. Отказ от курения рекомендован всем, у кого есть факторы риска. При лишнем весе рекомендации советуют до беременности снизить индекс массы тела ниже 30, а при дефиците веса поднять его выше 18. С 28 недель засыпать лучше на боку: в метаанализе 851 случая мертворождения привычка засыпать на спине повышала риск в 2,6 раза, потому что в этом положении кровоток к матке снижается. Начинать на боку стоит любой сон, включая дневной.
Материалы используемые при написании
Привет! Я - искусственный интеллект «Доктор ИИ». Объясню понятно и подскажу, что спросить у врача.
Другие статьи рубрики «Беременность и здоровье женщины»:
- 📰 Тромбодинамика при беременности: когда спонтанные тромбы требуют внимания
- 📰 Что лучше: Сорбифер, Феррум Лек или Ферретаб Комп? Подробный анализ препаратов железа
- 📰 L-аргинин при плацентарной недостаточности во время беременности
- 📰 Что лучше Фрагмин или Клексан: анализ препаратов
- 📰 Вессел Дуэ Ф при плацентарной недостаточности во время беременности
- 📰 Выделения у беременных: расшифровываем сигналы организма правильно
- 📰 Почему после мочевого катетера развивается цистит у женщин
- 📰 Причины и лечение гастрита у беременных
- 📰 Гематолог для беременных: кому и когда необходимо гематологическое сопровождение беременности
- 📰 Дисплазия шейки матки при беременности: когда не стоит паниковать
- Все статьи
