Содержание
Коротко
Если речь идёт об одном и том же обезболивающем, укол не действует сильнее таблетки: рекомендации Ассоциации ревматологов России прямо указывают, что эффективность НПВП при приёме внутрь и при внутримышечном введении не различается, а инъекции оправданы лишь на один-два дня при острой боли. Другое дело — уколы прямо в сустав: гормон снимает воспаление на несколько недель, гиалуроновая кислота работает дольше, но и споров вокруг неё больше. Поэтому вопрос «таблетки или уколы для суставов» решается не по принципу «что сильнее», а по тому, какой препарат, в какой сустав и на какой срок нужен конкретному пациенту.
Почему спор не утихает
Боль в коленях и тазобедренных суставах — массовая история. По данным ВОЗ, в 2019 году с остеоартритом жили 528 миллионов человек, и это на 113 процентов больше, чем в 1990-м. Коленный сустав страдает чаще остальных: на него приходится 365 миллионов случаев. Институт показателей и оценки здоровья (IHME) к 2020 году насчитал уже 595 миллионов больных и ожидает, что к 2050 году цифра приблизится к миллиарду.
У такого количества людей неизбежно складываются свои привычки лечения. В России одна из самых живучих — «проколоть курс». Пациент приходит в процедурный кабинет к восьми утра, десять дней подряд получает диклофенак в ягодицу и уходит с ощущением, что лечился всерьёз. Соседка по подъезду, разумеется, посоветует то же самое. Таблетка на этом фоне выглядит чем-то несерьёзным. Врачи, которые опираются на исследования, смотрят на ситуацию иначе, и ниже разобрано почему.
Одно лекарство, два пути: НПВП в таблетках и в ампулах
Нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид — главное средство от боли при артрозе, и именно их чаще всего назначают «курсом уколов». Ассоциация ревматологов России в рекомендациях по применению НПВП формулирует жёстко: эффективность при пероральном приёме, внутримышечном введении и в свечах не различается. Инъекционная форма нужна для кратковременного, на один-два дня, снятия острой боли, когда человек буквально не может разогнуться. Инъекция может сработать немного быстрее, однако на итоговое обезболивание это не влияет. Дальше её преимущество исчезает, а неудобства остаются.
Главный аргумент сторонников уколов — «не бьёт по желудку» — проверки не выдерживает. НПВП повреждают слизистую не при контакте таблетки со стенкой желудка, а через кровь, подавляя защитные простагландины во всём организме. В тех же рекомендациях отмечено, что даже ректальные свечи не снижают риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта; к внутримышечному введению это относится в полной мере. Зато у укола появляются собственные риски: болезненные инфильтраты, абсцессы, повреждение нерва при неудачном попадании. Авторы портала Medspecial напоминают, что показаний к инъекции всего два: пациент не может принимать лекарство внутрь или у препарата нет таблетированной формы.
Какая тактика тогда считается правильной при артрозе колена? Обновлённые клинические рекомендации «Гонартроз» 2024 года предлагают начинать вовсе не с системных форм: при умеренной боли сначала показаны гели и пластыри с НПВП, и только затем таблетки. Международное общество OARSI присвоило местным НПВП высший уровень доказательности 1A. Если без таблеток не обойтись, непрерывный курс контролирует симптомы лучше, чем приём «по требованию», а при болезнях сердца и у ослабленных пожилых пациентов НПВП любого класса рекомендуют не назначать вовсе.
Коксартроз: симптомы, лечение, причины, коды МКБУкол прямо в сустав: другой разговор
Внутрисуставные инъекции сравнивать с таблетками сложнее, потому что это другие лекарства с другими задачами. Чаще всего в сустав вводят глюкокортикоиды: они быстро гасят воспаление, когда колено распухло и стало горячим. Американская коллегия ревматологов настоятельно рекомендует такие инъекции при артрозе колена и бедра, а российский документ по гонартрозу разрешает их при выраженной боли и синовите, которые не снимаются другими методами.
Эффект при этом короткий. По оценке экспертов OARSI, разница с плацебо в среднем держится две-четыре недели, в лучшем случае — до шести. Повторять инъекцию гормона в один сустав можно не чаще раза в три месяца, курсовое применение исключается. В исследовании Тимоти Макалиндона, опубликованном в JAMA в 2017 году, пациенты два года получали триамцинолон каждые двенадцать недель и потеряли заметно больше хряща, чем группа с физраствором, — 0,21 против 0,10 миллиметра, а боль у них уменьшилась не сильнее. Любой прокол сустава несёт и риск инфекции: септический артрит встречается с частотой от 1 на 3000 до 1 на 50 000 инъекций.
Второй популярный вариант — гиалуроновая кислота, которую вводят, чтобы «смазать» сустав. Здесь рекомендации расходятся сильнее всего. Российские специалисты описывают эффект продолжительностью четыре-шесть месяцев и более благоприятный профиль безопасности по сравнению с НПВП, но настаивают, что вводить препарат можно только в «сухой» сустав без признаков воспаления. OARSI условно рекомендует гиалуронат как средство с эффектом дольше двенадцати недель.
Американская коллегия ревматологов, напротив, условно высказывается против гиалуроновой кислоты при артрозе колена и настоятельно — при артрозе бедра. ВОЗ в своём бюллетене относит вискоэластики к методам, которые не рекомендуются. Та же картина с плазмой, обогащённой тромбоцитами (PRP): в России её включили в рекомендации, а в США настоятельно советуют не применять.
Практический вывод отсюда простой. Укол в сустав — не «усиленная таблетка», а отдельная процедура со своим узким окном показаний, которую выполняет врач, а для тазобедренного сустава — под контролем УЗИ. Решение о ней принимают не вместо обезболивающих и упражнений, а в дополнение к ним.
Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава: ход операции, реабилитация, плюсы и минусыХондропротекторы: полгода таблеток или курс уколов
Отдельная категория — препараты хондроитина и глюкозамина, которые продаются и в капсулах, и в ампулах. Российские рекомендации допускают оба варианта, перорально или парентерально, но предупреждают: ждать эффекта придётся пять-шесть месяцев, а если за три месяца ничего не изменилось, препарат меняют.
Данных о том, что ампулы работают лучше капсул, в этих документах нет. Зато заметно расхождение между странами: ВОЗ называет глюкозамин среди средств, которые не рекомендуются, а Американская коллегия ревматологов настоятельно советует отказаться от глюкозамина и не рекомендует хондроитин при артрозе колена и бедра.
Инъекционные «хондропротекторы» вроде популярного экстракта из морской рыбы отсутствуют в международных рекомендациях и в базе Cochrane. Врачи клиники «Лахта» отмечают, что облегчение после такого курса чаще объясняется плацебо и естественным стиханием обострения.
Что в итоге остаётся пациенту? Чаще всего — лечить сустав не одним средством, а набором: снижение веса, упражнения для мышц бедра, местные и при необходимости системные НПВП, а при явном воспалении — разовый укол гормона по назначению врача. Выбор между таблеткой и шприцем в этом списке далеко не главный.
Материалы используемые при написании
Привет! Я - искусственный интеллект «Доктор ИИ». Объясню понятно и подскажу, что спросить у врача.
Другие статьи рубрики «Ортопедия и травматология»:
- 📰 Мелоксикам: таблетки или уколы — что лучше выбрать
- 📰 Почему боль в спине вызывает бессонницу у пожилых мужчин после 65 лет
- 📰 Мелоксикам или ибупрофен и диклофенак: что больше щадит слизистую желудка
- 📰 Диклофенак таблетки или уколы: что лучше выбрать
- 📰 Что лучше Вольтарен или Диклофенак по мнению медиков
- 📰 Травмы на отдыхе: как избежать и что делать при переломах и вывихах
- 📰 Возможен ли остеохондроз в 16 лет: почему болит спина у подростков и как лечить
- 📰 Сакроилеит: симптомы, лечение, причины, коды МКБ
- 📰 Легкие аэробные нагрузки как альтернатива НПВС при утренней скованности суставов
- 📰 Причины проблем с квотами на протезы суставов в России
- Все статьи
