Содержание
Недавнее масштабное исследование, проведённое учёными Йельского университета на данных почти миллиона американских ветеранов, показало, что сочетание бессонницы и апноэ сна более чем вчетверо повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эти данные, опубликованные в Journal of the American Heart Association, заставляют по-новому взглянуть на привычку откладывать визит к врачу из-за плохого сна. О том, какие биологические механизмы стоят за этой связью, почему возраст не защищает от последствий хронического недосыпания и какие подходы к лечению расстройств сна доказали свою эффективность — в этой статье.
Сон как фактор сердечного здоровья
Ещё двадцать лет назад связь между качеством сна и состоянием сердца казалась гипотезой, интересной скорее теоретикам, чем практикующим кардиологам. Ситуация изменилась в 2022 году, когда Американская кардиологическая ассоциация (AHA) пересмотрела свои рекомендации по оценке здоровья сердечно-сосудистой системы. Прежний перечень из семи ключевых факторов — так называемый Life’s Simple 7 — был расширен до восьми. Новым, восьмым компонентом стала продолжительность сна. По обновлённым рекомендациям, для оптимального здоровья сердца взрослому человеку необходимо спать от семи до девяти часов в сутки.
Это решение не было спонтанным. К тому моменту накопился массив эпидемиологических данных, указывающих на то, что хронический короткий сон — менее шести часов за ночь — связан с повышенной частотой метаболического синдрома, диабета второго типа и гипертонии. Хроническая бессонница, по данным метаанализов, увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний или смерти от них на 45%. А обструктивное апноэ сна — состояние, при котором дыхательные пути периодически перекрываются во время ночного отдыха, — и вовсе оказалось сопряжено с целым каскадом кардиологических проблем: от аритмий и артериальной гипертензии до инфаркта миокарда.
Исследование которое изменило акценты
Работа группы учёных из Йельского университета, опубликованная в Journal of the American Heart Association, стала одной из самых масштабных в данной области. Исследователи проанализировали медицинские записи примерно миллиона американских ветеранов, прошедших через систему здравоохранения Департамента по делам ветеранов после 2001 года, и наблюдали за ними на протяжении двух десятилетий.
Почему именно ветераны? Эта группа населения исторически демонстрирует повышенную распространённость расстройств сна. Стресс, связанный с боевыми командировками, нерегулярный режим дня, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, тревожность, физические травмы и хроническая боль — все эти факторы нарушают нормальный сон. Одновременно у ветеранов регистрируется более высокий уровень заболеваний сердца по сравнению с гражданским населением.
Результаты оказались впечатляющими. У людей, страдавших одновременно бессонницей и обструктивным апноэ сна — так называемой коморбидной инсомнией и апноэ (COMISA), — риск развития артериальной гипертензии оказался более чем вдвое выше, а риск сердечно-сосудистых заболеваний — более чем вчетверо выше по сравнению с теми, у кого расстройств сна не наблюдалось.
Важная деталь: когорта была относительно молодой. Более 40% участников на момент включения в исследование были моложе 39 лет. Связь между расстройствами сна и кардиоваскулярным риском оказалась одинаково выражена и у мужчин, и у женщин.
Почему нарушенный сон вредит сердцу
Корреляция — это ещё не причинно-следственная связь. Но за последние годы физиологи выстроили достаточно полную картину биологических механизмов, через которые нарушенный сон повреждает сердечно-сосудистую систему:
- Хроническая активация симпатической нервной системы. Во время нормального сна активность симпатического отдела снижается, уступая место парасимпатическому «режиму восстановления». Артериальное давление падает, частота сердечных сокращений замедляется. Если этого не происходит — например, из-за частых пробуждений при апноэ или из-за невозможности заснуть при инсомнии, — сердце и сосуды не получают положенной передышки. Со временем это ведёт к стойкому повышению давления и ускорению атеросклероза.
- Хроническое воспаление. Недостаток сна провоцирует выброс провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-альфа. Эти молекулы способствуют повреждению внутренней выстилки сосудов — эндотелия — и ускоряют формирование атеросклеротических бляшек. По данным исследований, даже одна ночь полного лишения сна приводит к измеримому росту маркеров воспаления в крови.
- Нарушение гормональной регуляции. Хроническое недосыпание повышает уровень кортизола, гормона стресса, особенно в вечерние и ночные часы, когда он в норме должен быть минимальным. Избыток кортизола способствует инсулинорезистентности, повышению уровня глюкозы в крови, задержке жидкости и ростудавления.
При апноэ сна добавляется ещё один мощный повреждающий фактор — перемежающаяся гипоксия. Каждый эпизод остановки дыхания сопровождается падением уровня кислорода в крови, а затем резким его восстановлением. Этот цикл «гипоксия — реоксигенация» генерирует огромное количество свободных радикалов, повреждающих стенки сосудов. По российским клиническим рекомендациям, при тяжёлой форме апноэ насыщение крови кислородом может падать ниже 70%, что создаёт серьёзнейшую нагрузку на миокард.
Молодость не защищает
Одно из самых тревожных открытий йельского исследования — нарушения сна начинают повышать кардиоваскулярный риск значительно раньше, чем принято думать. Существует устойчивое заблуждение: считается, что о здоровье сердца нужно начинать заботиться ближе к пенсии. Между тем фундамент сердечно-сосудистого здоровья закладывается гораздо раньше.
Полученные данные подтверждают это. В исследовании более 40% участников были моложе 39 лет, но связь между расстройствами сна и повышенным риском кардиологических проблем прослеживалась уже в этой возрастной группе. Это не уникальное наблюдение — аналогичные результаты получали и другие группы исследователей. Известно, например, что среди людей 45 лет и старше, спящих менее шести часов в сутки, вероятность инфаркта или инсульта возрастает на 200% по сравнению с теми, кто спит семь-восемь часов.
Это означает, что скрининг расстройств сна необходимо внедрять в повседневную клиническую практику наравне с измерением давления и анализами на холестерин — причём начиная с молодого возраста. Профилактика должна заменить позднее вмешательство: лечить нарушения сна нужно не тогда, когда заболевание сердца уже развилось, а задолго до этого момента.
Подходы к лечению с доказанной эффективностью
Когда бессонница и апноэ сна сосуществуют — а это происходит часто, — возникает закономерный вопрос: с чего начать лечение? Стандартный метод терапии обструктивного апноэ — использование аппарата непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Для бессонницы золотым стандартом признана когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И, или CBT-I в английской аббревиатуре).
Рандомизированное контролируемое исследование, проведённое в университете Флиндерса и опубликованное в журнале Sleep в 2019 году, дало важный практический ответ. В работе участвовали 145 пациентов с одновременным диагнозом инсомнии и апноэ средней или тяжёлой степени. Половине из них провели четыре сеанса КПТ-И перед началом CPAP-терапии, вторая половина получала стандартное лечение. Результат: те, кто предварительно прошёл КПТ-И, ежесуточно использовали CPAP-аппарат в среднем на 61 минуту дольше. Показатель первичного согласия на использование аппарата составил 99% против 89% в контрольной группе. Тяжесть бессонницы и искажённые убеждения о сне в группе КПТ-И также снизились значительно сильнее.
Понимание истинной причины каждого расстройства у конкретного пациента критически важно для выбора стратегии лечения. Некоторым пациентам ставят диагноз инсомнии, хотя на деле именно эпизоды апноэ будят их по ночам и не дают достичь глубоких стадий сна. В таких случаях устранение апноэ само по себе решает проблему бессонницы.
КПТ-И, в отличие от снотворных препаратов, не маскирует симптомы, а восстанавливает естественные механизмы засыпания. Метод включает консолидацию сна (ограничение времени, проводимого в постели), контроль стимулов (кровать используется только для сна), когнитивную реструктуризацию (работа с тревожными мыслями о сне), гигиену сна и техники релаксации. По данным Американской коллегии терапевтов (ACP), КПТ-И по эффективности не уступает медикаментозной терапии, но при этом не имеет побочных эффектов и даёт устойчивый долгосрочный результат.
Размышления
Мы тратим колоссальное количество времени на лечение уже развившихся сердечно-сосудистых заболеваний и непропорционально мало — на устранение модифицируемых факторов риска, действующих на ранних этапах. Одна из главных проблем состоит в том, что расстройства сна до сих пор воспринимаются как нечто второстепенное. Пациенты привыкают к хроническому недосыпу. Врачи нередко рассматривают жалобы на плохой сон как побочное проявление стресса или основного заболевания, не требующее отдельного внимания.
Между тем сон — это активный восстановительный биологический процесс. Именно во время него глимфатическая система мозга работает в несколько раз активнее, чем в период бодрствования, выводя токсичные метаболиты, включая амилоидный белок, связанный с болезнью Альцгеймера. Именно ночью организм восстанавливает повреждённые ткани, балансирует уровни гормонов, «перезагружает» иммунную систему. Хроническое нарушение этих процессов имеет измеримые последствия — не только в виде утренней усталости, но и в виде вполне конкретных изменений в сосудах, миокарде и обмене веществ.
Ключевой посыл исследований последних лет прост: не нормализуйте стойкие проблемы со сном. Если несколько раз в неделю вам трудно заснуть или вы просыпаетесь среди ночи, если днём вас преследует сонливость, которую не объяснить обычной усталостью, — это повод обратиться к специалисту. Расстройства сна поддаются лечению. А их раннее выявление и коррекция, по накапливающимся данным, способны существенно изменить долгосрочный прогноз для сердечно-сосудистой системы — и не только для неё.
