Международная группа ученых сравнила антидепрессанты по тому, насколько стойко держится улучшение после первых недель лечения. Эсциталопрам, дулоксетин и агомелатин оказались в этом эффективнее флуоксетина, одного из самых распространенных препаратов.
В обзор вошли 115 рандомизированных испытаний с участием больше 30 тысяч взрослых с депрессией. Отбирали двойные слепые работы, где лечение длилось дольше 12 недель, чаще всего около полугода. Двадцать препаратов сравнивали между собой и с флуоксетином. Сетевой метаанализ сопоставляет и те лекарства, которые не изучали в одном испытании: прямые данные дополняют косвенными. Эффективность оценивали по устойчивому ответу: заметному улучшению, которое держится до конца наблюдения.
Основные выводы сделаны по 35 испытаниям, где препараты сравнивали напрямую (9888 участников). Шансы на устойчивый ответ по сравнению с флуоксетином были выше в 1,62 раза у эсциталопрама, в 1,57 раза у дулоксетина и в 1,4 раза у агомелатина. Эсциталопрам и дулоксетин еще и реже бросали: шансы прекратить лечение по любой причине были ниже на 40 и 36%. Большинство остальных препаратов от флуоксетина заметно не отличались. Бупропион и ребоксетин по устойчивому ответу уступили четырем другим средствам.
Метаанализ 522 испытаний в The Lancet 2018 года охватывал около восьми недель лечения, и его авторы предупреждали, что на долгий прием выводы могут не распространяться. А многие пьют таблетки и после улучшения, чтобы депрессия не вернулась. В британском испытании ANTLER (NEJM, 2021) участвовали 478 человек, давно принимавших антидепрессанты и готовых их отменить. За год рецидив случился у 56% тех, кому препарат постепенно заменили плацебо, и у 39% продолживших лечение.
Авторы нового обзора считают, что первый препарат стоит подбирать с расчетом на долгий прием. Эсциталопрам относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), с которых многие международные руководства советуют начинать. По оценке исследователей, среди СИОЗС он теперь выглядит самым эффективным и при коротком, и при долгом приеме, а это может сказаться на будущих рекомендациях. Дулоксетин блокирует обратный захват серотонина и норадреналина. Первым его назначают реже.
Это не значит, что эсциталопрам нужно назначать каждому пациенту с тяжелой депрессией, оговаривают авторы: соотношение пользы и побочных эффектов у всех свое. Прямых долгих сравнений, по их словам, пока мало, и для надежных выводов нужны новые испытания. Агомелатин может повреждать печень, вплоть до печеночной недостаточности. Поэтому в ЕС инструкция требует сдавать печеночные пробы перед началом приема и через 3, 6, 12 и 24 недели. По данным британского регулятора MHRA, печеночная недостаточность развивается менее чем у одного пациента из тысячи.